犬右心衰病例
心血管疾病在犬猫中非常普遍,老年动物居多。病因可能源于心脏瓣膜、心肌、心脏传导系统、心血管缺陷或其它问题。一例心脏病病例,经诊断为右心衰竭,治疗后临床症状控制良好。
现报告如下:
1. 基本信息
京巴串,雄,10 岁,免疫完全,驱虫不完全。近两个月腹围增大,食欲下降,消瘦。
2. 体格检查
体重8.44kg,体温38.5℃ ,呼吸90次/min,心率120次/min,节律不齐,胸壁听诊重度返流性杂音,右侧明显。呼吸急促,腹围大,触诊波动感。
吸氧1h,待体况稳定后做其它检查。
3. 特殊检查
X线
血压:160mmHg
4. 实验室检查
腹水穿刺:血性腹水,改性漏出液
5. 诊断
全心增大,右心衰
6. 治疗
抽腹水约400ml,抽水后体重7.94kg
速尿 16mg SC
匹莫本丹 2.5mg PO BID
速尿片 16mg PO BID
心安 3mg PO SID
一周后
精神尚可,食欲好转,小便较多,大便成形。体重6.24kg。体温38.5℃,心率120次/min呼吸30次/min,口腔黏膜浅红,腹围明显减小。
治疗
匹莫本丹 2.5mg PO BID
速尿片 16mg PO BID
心安 2mg PO SID
两周后
精神尚可,食欲尚可,大小便可,未见咳喘。腹腔触诊无波动感,肠蠕动音尚可。体重6.12kg
体格检查
心率 120次/min 呼吸30次/min T38.4℃
血压 130mmHg
心电图检查
II导联P波不整,常见二尖瓣型P波,高宽尚在参考范围。QRS波群高度<1mv,I、II、avF导联S波深,T波高度>1/4 QRS波,窦性节律不齐。心电轴 +90°。
X线(见图2):
治疗
匹莫本丹 2.5mg PO BID
速尿片 10mg PO BID
螺内酯 8mg PO SID
心安 2mg PO SID
讨论
1. 病理生理学
引起血性腹水的常见原因有心脏疾病、肝脏疾病、肿瘤等,结合此病例右胸壁听诊重度返流性心杂音,X线片显示全心增大(以右心增大为主),肝增大,推断此为心源性腹水,由三尖瓣闭锁不全引起。右心衰时静水压过高,水,蛋白和细胞从肝血窦中漏出,故腹水为改性漏出液。
随着犬年龄的增长,心脏瓣膜发生一系列退行性的变化,最初在瓣膜游离端形成小结节,继而逐渐增大,最后结节互相融合在一起。随着病情的发展,瓣膜变形加重,腱索变脆弱甚至断裂,瓣膜出现闭锁不全。有报道,58%大于9岁犬及90%大于13岁犬发生此类瓣膜变化。瓣膜闭锁不全导致心脏发生一系列病变,心房、心室容量负荷过重,继而代偿性扩张。此代偿性变化可使动物在患病较长时间内不表现临床症状,有些耐受病例终生无相关临床症状。
犬的右心衰通常源于三尖瓣的退行性变化,三尖瓣闭锁不全产生返流,使右心房容量负荷增大、扩张,继而右心室容量负荷增大、扩张,当心房心室内压力升高到一定程度,心脏就会失代偿,出现右心衰的临床表现——后腔静脉淤血、肺动脉充血、肝肿大、腹水、胸水。肺淤血可继发引起左心房扩张,二尖瓣闭锁不全,左心室扩张,最后全心扩张。
2. 诊断
三尖瓣闭锁不全(Tricuspid regurgitation,TR)时,右胸壁可听诊收缩期心杂音,X线显示心脏与胸骨接触面增加,气管上抬,后腔静脉充血,肝肿大等,严重的可见胸腔或腹腔积液,并发二尖瓣所致的左心和肺脏的病变有时会影响右心增大的判定。心电图(ECG)可能的异常包括II导联P波变宽(>0.04s)变高(>0.3mv),QRS波变宽(>0.05s),重度TR可见I、II、avF导联S波宽深,心电轴右移,随着病情的发展常出现房性心动过速(Atrial Tachycardia)。心动超声(Echocardiography)可用于检测心脏器质性和功能性变化,超声多普勒可探测到瓣膜处返流。
3. 治疗
先稳定体况,缓解呼吸窘迫或休克等情况,再进行进一步的血压,X线,心电图,心动超声等检查。急性充血性心力衰竭的治疗原则是快速减轻肺水肿、加强供氧和增强心输出量。
腹水或胸水的抽取视情况而定,积液量较少时可不予处理,积液量较多导致呼吸窘迫时可行穿刺放液,一般可分几次放,以免压力突然降低对心血管及消化道产生不利影响。
匹莫苯丹(Pimobendan)是一种正性肌力药物,因此一些临床医生对其在高血压病例的使用上有所顾虑。实际上,匹莫苯丹可通过双重作用机制发挥药效,一是增加心肌对钙离子的亲合力(打开钙通道),二是抑制磷酸二酯酶(III型)的活性。第二机制说明其具有舒张血管的作用,不会直接导致高血压。
心安主要成分为咪达普利,是一种血管紧张素转换酶(ACEI)抑制剂,通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮(RAA)系统,减轻由其介导的血管收缩和钠滞留的不良作用,最终改善犬的临床状态。其它血管扩张剂还有氨氯地平,硝酸甘油等。
速尿和螺内酯都是利尿剂,速尿即呋塞米,作用于肾小管髓袢升支,抑制Na+,Cl-的重吸收,增加K+的分泌,作用于亨氏袢,抑制对Ca2+、Mg2+的重吸收而增加Ca2+、Mg2+排泄,是心衰时最常用的利尿剂,可长期使用,至其药效减弱时可加入其它类利尿剂,饮食正常时一般不会出现低血钾,其有效作用时间小于6h,故一般BID/TID。螺内酯是一种低效利尿剂,为醛固酮的竞争性抑制剂。作用于远曲小管和集合管,阻断Na+-K+和Na+-H+交换,结果Na+、C1-和水排泄增多,K+、Mg2+和H+排泄减少,对Ca2+和P3-的作用不定。
此病例已表现出明显的右心衰征象——大量腹水,肝肿大,故使用匹莫苯丹增强心肌收缩力,扩张外周血管减轻后负荷,配合利尿剂排Na+,降低血管壁张力,进一步减轻后负荷,增加心输出量,从而改善心功能。
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