犬心脏的X线影像学评估

  犬心脏疾病的X征象主要表现为心脏大小、轮廓、密度和心脏与大血管影像位置的变化，以及心外的一些症状（如肺水肿、腹水、肝肿大等）。非充血性心力衰竭的患犬，其心脏疾病的X线诊断主要是评估心脏轮廓的大小和形状。心脏增大是心脏疾病的首要症状，主要是由流经心脏的血容量增加或外周血管和肺血管阻力增加造成的。心影的增大可由扩张引起，也可因心肌肥大，或扩张和肥大共同作用引起，所以心脏增大是心肌代偿（肥大）或心力衰竭（扩张）的表现。其它引起心影增大的原因还有心外肿块、心包脂肪堆积、心包积液和肺门处肿瘤等，必须进行鉴别诊断。心脏增大可以通过经验评估法、比较评估法和测量评估法等方法进行评估，临床上这些方法各有利弊，现综述如下。

1 心脏的经验评估法

  经验评估法是根据对大量正常心脏的X线片进行评估统计得出的经验进行的，临床上常用，但结果是主观的，有较大的变化和出错倾向，特别是评估幼犬、短头品种犬和肥胖犬的心脏，因为这些犬的心脏相对较宽、圆，占据了胸腔较大的位置，易被误认为心脏增大。评估时要综合考虑不同品种犬的胸廓形态、摆位、呼吸周期、心动周期、血容量变化、肥胖、年龄及心肺疾病等因素的影响。该方法需要同时评估心脏的侧位和背腹位影像。

2 心脏的比较评估法

  比较评估法就是比较用相同的投照技术拍摄的同一动物不同阶段的胸部X线片。该方法简单、可信，通过比较疾病不同发展阶段拍摄的标准胸片可以确定心脏疾病的变化、评价治疗的有效性及判断预后。但这种方法在应用上也有一定的限制，因为以前未必有X线片或多次拍摄的X线片未必有可比性。也可与同一品种的正常胸片进行比较，但寻找合适的可比较的正常胸片是费时的，也有较大的主观性。

3 心脏的测量评估法

  测量评估法是在标准投照技术下，通过测量获得正常犬心脏和大血管的相对大小或心胸比率的参考标准来评估患犬心脏的方法。该方法虽然可取，但对投照技术和摆位要求特别严格。

3.1 传统的测量评估法
  Schulze和Nöldner（1957）通过测量1406只犬的左侧位胸片（FFD＝120 cm），建立了心脏长度（心尖到心基部的距离）和宽度（心脏的前后径）的标准比值，以此评价心脏增大。然而这种方法并未用于临床，因为各品种间的比值并不相同。Detweiler和Patterson（1965）报道了应用该方法可能得出错误的诊断结果。后来，Uhlig和Werner（1969）又提出了比较胸廓面积和心影面积的面积计量法，也未能用于临床。
  Hamlin（1968）建立了测量背腹位胸片（FFD＝100 cm）的评估方法（见图1）。正常犬的心脏L和R、LH和RH基本相等，心胸比率（LH＋RH/LAT）不大于65％或2/3，A总是小于LC的1/2，MPA不膨出，LAu不超出左心边界。全心增大时，心胸比率（LH＋RH/LAT）大于2/3或65％，L和R几乎相等。右心室增大时，L/R＞2，RH/LH＞1.5。如果心胸比率LH＋RH/LAT＞1.5，而且R≠L，则可认为右心室增大。如果L/R＜0.5、RH/LH＜2/3时，可怀疑左心室增大。同时，心胸比率LH＋RH/LAT＞2/3，且L≠R。患有主动脉瓣狭窄和动脉导管未闭时，A/LC＞0.5。

  Hamlin的方法是根据统计学方法计算出来的，对个别病例可能是不准确的，其主要缺陷是未考虑心尖至心基部距离的变化，而且只用一种投照体位。应用这种测量方法时，要特别注意摆位、胸廓形态、心动周期和心外因素的影响。胸廓畸形如漏斗胸时不能应用这种方法。
  也有人将侧位胸片上深胸犬和浅胸犬的心脏前后径宽度分别为2.5～3.5个肋间隙作为正常心脏大小的指标，但该方法受心脏长轴的倾斜度、胸廓形态、呼吸周期、肋骨重叠度和不准确的测量点等因素的限制，不能准确反映心脏的变化。

3.2 椎体测量系统
  为了克服胸廓形态、摆位、呼吸周期和心动周期等因素的限制，近年正在探讨一种解剖上合理、适当准确、易于使用和说明的心脏﹕骨骼比值的测量方法。在猫已经证实可以通过这种测量方法辅助诊断心脏疾病。目前研究的重点在于心脏大小和椎体长度的比较，即椎体测量系统（Vertebral Scale System，VSS），因为心脏重量和体长之间具有良好的对应关系（Stünzi等，1959），而且心脏和椎体可同时在胸部X线片上测量。该系统将心脏的长、短轴用从第4胸椎开始的椎体长度表示，其结果表示为椎体心脏比分（Vertebral Heart Size，VHS）（见图2）。

  椎体测量系统首先由Buchanan（1991）引入兽医临床，现在已是最常用的定量评估心脏增大的方法，可作为无经验的观察者评估心脏大小的起点，有助于评估可疑病例的心脏大小，还可监测心脏增大的变化。Buchanan和Bücheler（1995）通过测量100只无心肺疾病临床症状的犬的侧位和背腹位或腹背位胸片，建立了椎体测量系统的标准测量方法，并用该方法确定了100只临床健康犬心脏的相对大小（VHS）。100只临床健康犬的侧位影像VHS＝9.7±0.5 v，正常范围为8.5～10.6 v；腹背位影像VHS＝10.2±0.83 v，而背腹位影像VHS＝10.2±1.45 v，胸廓大小、性别、左右侧位、观察者的差别对椎体测量系统的结果影响不大。正常的宽胸犬或桶状胸犬的心脏轮廓圆，占据了胸廓的大部分，气管看起来被抬高，但是VHS测量表明心脏大小在正常值范围之内，而且背腹位或腹背位影像也正常。这种胸廓形态的犬的心脏评估推荐使用椎体测量系统。Hansson等（2005）通过研究胸部X线影像读片能力和小动物临床实践水平不同的人使用VHS测量法的差异，也认为观察者的差别对椎体测量系统的结果影响不大，但同时发现VHS与测量点的选择和长短轴向椎体单位的转变有关，建议对某一特定病例的测量由同一个临床医师跟踪完成。Sleeper等（2001）跟踪测量了11只犬在3、6、12和36月龄的VHS，发现幼犬的VHS也在成年犬的参考范围（9.7±0.5 v）之内，而且随年龄的变化，VHS的变化并不显著，确定幼年犬和成年犬心脏增大的参考标准基本一致。

  L－心脏长轴，从气管分叉处腹侧至心尖的距离；
  S－心脏短轴，从心后缘与后腔静脉相交处的中点引长轴的垂线至心前缘的距离；
  L和S以从T4开始的椎体长度表示（估计至0.1 v），相加即为VHS。T－气管。

  Nakayama等（2001）确定了VHS与超声心动图和心电图监测心脏增大的一致性，从而证明了椎体测量系统评估心脏的临床意义。Buchanan和Bücheler（1995）研究中发现98％的犬VHS≤10.5 v，所以认为10.5 v是大部分临床健康犬正常心脏大小的上限。Lamb等（2000）根据上述参考值证实侧位影像的VHS测量法评估心脏异常的准确率可达到78％，高于背腹位影像评估的47％的准确率。该方法78％的诊断准确率与人后前位影像中心胸比值大于0.5的70％的诊断准确率（Glover等，1973）和心脏横径大于15 cm的72％的诊断准确率（Murphy等，1985）基本相符。
  对个别病例，VHS方法的应用受到限制，其原因在于：第一，某些心脏病患犬的心脏仍然保持正常的心脏轮廓；第二，某些品种犬心脏的VHS值在正常范围之外。另外，临床上不能保证不同犬在相同的呼吸周期和心动周期阶段曝光，二者对心脏大小和形状有一定的影响。
  Buchanan和Bücheler（1995）提出要对单品种犬进行大样本数研究，以获得更准确的心脏VHS值。Lamb等（2001）测量了拳师、拉布拉多、德国牧羊犬、杜宾、查理士王小猎犬、约克夏犭更 6个品种无心血管疾病和呼吸系统疾病临床症状的犬右侧位影像的VHS值，分别为11.6±0.8 v、10.8±0.6 v、9.7±0.7 v、10.0±0.6 v、10.6±0.5 v和9.7±0.5 v。拳师、拉布拉多和查理士王小猎犬的VHS平均值显著高于其它品种的正常犬。除了拳师之外，这5个品种的心脏病患犬的VHS值都有增大的趋势，特别是在约克夏犭更   和查理士王小猎犬具有较高的心脏病诊断率。Gülanber等（2005）测量了120只临床健康的土耳其牧羊犬左侧位影像的VHS值，结果为9.7±0.67v，与Buchanan和Bücheler（1995）测量的正常范围相符，也未发现性别和年龄之间的差异。Valérie等（2005）测量了44只无心肺疾病的临床健康的惠比特犬的VHS。左侧位VHS＝11.0±0.5 v，右侧位VHS＝11.3±0.5 v，右侧位的VHS显著大于左侧位的VHS；背腹位VHS＝10.5±0.6 v，腹背位VHS＝11.1±0.6 v，腹背位的VHS显著大于背腹位的VHS。另外也表明惠比特赛犬的VHS大于惠比特宠物犬的VHS，受过训练的惠比特犬的VHS大于未受训练的惠比特犬的VHS，但未发现性别之间的差异，所以应用椎体测量系统评估惠比特犬的心脏时要充分考虑品种和摆位的影响。
  可以认为，侧位影像的VHS是评估犬心脏的较敏感指标，受胸廓形态、性别、年龄、摆位和评估者的经验影响较小，其正常范围具有品种特异性，是一种客观的、简单易用的评估方法。