一例犬甲状腺机能减退的诊治

    甲减的皮肤表现多被诊断为浅表脓皮症，未对潜在病因进行排查而导致皮肤症状反复发生。
    甲状腺机能减退是以低基础代谢率特征的犬的最常见的内分泌疾病。回顾诊断出的犬甲状腺机能减退病例，皮肤异常是主人最常见的就诊原因[1]。首诊时甲减的皮肤表现多被诊断为浅表脓皮症，未对潜在病因进行排查而导致皮肤症状反复发生。而更常见的症状是逐渐发生的嗜睡，运动不耐受，活力和食欲减退，体重增加的情况多被主人认为“正常的”老龄化表现而未被重视。笔者接诊一例慢性反复性皮肤病病例，经过详细的病史调查，理学检查和实验室检查和甲状腺功能检查，最终诊断为犬甲状腺机能减退，旨在记录临床症等变化时间，总结犬甲状腺机能减退的诊断信息，期望对于临床医生能有所借鉴。

1、基本情况
    3Y+，母（未绝育），拉布拉多，43kg 。因颈部，躯干位置大范围脱毛（图1）就诊，脱毛发生近半年,
瘙痒评分1/5。常规免疫，每月1次爱沃克体外驱虫；2周进行一次洗澡。2年前因脱毛于本院就诊，初步诊断浅表脓皮症，口服抗生素，药浴，不饱和脂肪酸治疗后有所缓解。之后每年皮肤有周期性脱毛，时好时坏；假孕病史，持续近2年。运动不耐受发生近2年。采食量，饮水量与平时无异，未见明显PU/PD。理学检查可躯干位置大范围脱毛，毛发稀疏，颈部和尾部脱毛（图2）严重，会阴皮肤干裂，过度角化，乳腺肿胀（图3），未见明显结节，轻压有淡黄白色液体流出；乳腺周围皮肤色素沉着； 患犬BCS7/9，精神沉郁，对外界刺激反应不敏感。HR：80BPM，RR：40RPM，心音质弱，节律未见明显异常。

2、异常汇总与鉴别诊断

2.1脱毛
    常见病因包括瘙痒性疾病和非瘙痒性疾病。驱虫完全，低瘙痒评分，体表无明显感染迹象和抓痕，提示瘙痒性疾病（寄生虫，感染，过敏性疾病）可能性低但不能完全排除，可以通过皮肤检再次查进行验证。非瘙痒性对称性脱毛常见病因包括肾上腺皮质机能亢进，甲状腺皮质机能减退和性激素相关的脱毛。需要结合其他信息缩小鉴别诊断范围。

2.2乳腺肿胀，乳溢
    常见原因包括假孕,乳腺炎，乳汁积滞，乳腺肿块。患犬未见全身性症状，乳腺区域未见明显红肿热痛，同时没有妊娠和哺乳经历，乳腺炎和乳汁积滞低可能性；同时理学检查排除了乳腺肿块可能性，结合患犬的母性行为和持续性乳溢出，最有可能和假孕有关。同时持续性假孕超过2-3周，需要对甲减进行怀疑。

2.3运动不耐受
    常见的鉴别诊断包括贫血，心脏病，代谢性疾病相关的离子失衡，骨关节和椎体疾病。理学检查未见明显椎体和骨关节异常，病史未见明显的离子丢失途径，贫血和心脏病需要进一步评估。

3.诊断

3.1皮肤检查

    拔毛检查发现大量终止期毛根，未见蠕形螨；刮片，压片检查未见明显异常。

3.2血常规

3.3生化检查

3.4甲状腺功能检查

3.5心动超声

3.6 ECG

    ECG可见II导联QRS振幅 0.7mv,P波低振幅接近基线，心率80bpm，未见明显心律失常。
综合病史，理学检查，怀疑甲减；用药史缺乏，实验室检查未见明显的全身性疾病，故排除了药物和ESS干扰，T4和fT4降低，诊断患犬为甲状腺机能减退。

4、治疗和预后

4.1治疗
    应用优甲乐（左旋甲状腺素钠，PO，BID，20ug/kg，for 30d）进行替代治疗，4周后复查贫血，高脂血症和餐后6小时TT4浓度。

4.2预后
    患犬甲状腺素补充1周后出现精神活力明显改善；患犬4周后复诊时，精神活力良好，病史调查未见明显PU/PD，食欲恢复，体重41kg。理学检查发现HR :110bpm，体表被毛未见明显改善，乳腺肿胀有回缩，仍存在乳溢。进行血常规，CHOL和TRIG，TT4浓度复查（见下图表1,2,3，4,5）。

5.讨论：

5.1甲减的诊断
    甲状腺机能减退的诊断是一种临床诊断。当临床怀疑甲减时，需要实验室结果的支持或者排除，不能单纯根据实验室数据确诊疾病。
甲状腺机能减退的诊断流程可以按照下述步骤进行：
1.基于临床症状，理学检查进行怀疑。
2.基于用药史调查，确定或者排除药物因素。
3.通过实验室检查和影像学检查，排除甲状腺机能正常的病态综合症（ESS，euthyroid sicksyndrome）。
4.进行甲状腺功能检测，优先进行一线检查（TT4和TSH），如果结果不明确，需要进行二线检查（fT4和TgAA）。5.如果结果仍不明确，但仍然高度怀疑甲减可以选择治疗性诊断。病史，理学检查，实验室和甲状腺功能

检查可从下列方面切入:

5.1.1病史调查
    甲状腺素缺乏随即出现基础代谢率下降是精神状态和活动性下降的主要原因。嗜睡，活力差，运动不耐受。采食量未增加的情况下，体重增加是甲减的一个临床特征。本病例3岁拉布拉多表现运动不耐受，嗜睡，活力差，直到甲状腺素补充活力精神改善后，主人才意识到之前生活状态的异常。

5.1.2皮肤
    甲状腺素作为毛发生长期的启动激素，直接参与毛发生长调节，脱毛和剃毛不长毛是常见临床症状；另一种甲减的皮肤发病模式是反复发生脓皮症。本病例近两年时间内脓皮症反复发生，成年犬脓皮症潜在病因通常和过敏，内分泌疾病相关；患犬常规驱虫不伴随瘙痒的脱毛，理学检查体表缺乏抓痕，镜检未见毛干断裂对于排除瘙痒性疾病具有提示作用。鼠尾和躯干位置的非瘙痒对称性脱毛并非甲减特异性症状，但同时伴随嗜睡，体重增加且无多饮多尿时，甲减发生几率在升高。

5.1.3生殖系统
    假孕是未孕母体在发情后期的晚期出现的母性行为和泌乳的一种临床现象，促乳素是导致泌乳和母性行为的原因。通常假孕的临床症状能够在2-3周自行消退，如果假孕症状持续2-3周以上，则应该怀疑患犬是否发生甲状腺机能减退，因为原发性甲状腺机能减退病患通常促甲状腺激素释放激素（TRH）浓度升高，TRH对促乳素分泌具有促进作用。本病例母性行为，乳腺肿胀，乳溢，持续性假孕出现2年，甲减是最有可能的原因。其他甲减生殖系统表现会乏情期延长，不发情或发情弱等。

5.1.4实验室检查
    甲状腺机能减退最常见的血液学异常是轻度非再生性贫血和高脂血症。0-50%甲减存在轻度正细胞正色素性贫血。这是组织低代谢率，对氧气需求量下降的结果；高胆固醇和高甘油三酯血症是甲减经典的生化异常。75%甲减存在高胆固醇血症，80%甲减存在高甘油三酯。尽管高脂血症并非甲减特异性指标，其他疾病如胰腺炎，糖尿病，肾上腺皮质机能亢进等均可以表现高脂血症，如果排除其他高脂血症疾病或者胆固醇浓度>20mmol/L，可以重点考虑甲减[2]。

5.1.5甲状腺功能检查
    T4作为一线诊断，检测方便，费用较低，可以初步对于甲状腺功能有所判断。如果TT4>2,基本上可以排查甲减；同时排除ESS和药物干扰前提下，病史，理学检查高度怀疑甲减，可以通过明显降低的TT4进行确诊[3]。如果临床高度怀疑甲减，TT4未见明显下降，需要考虑是否存在T4自体抗体和TgAA抗体干扰，此时fT4可以作为进一步甲状腺机能评估项目[1]。根据TSH浓度测定可以对支持甲减的诊断或者对原发性甲减和下丘脑，垂体异常继发的甲减进行鉴别，但意义有限。本病例进行T4和fT4后，

5.2甲减治疗反应性
    甲减引发的相关症状，随着甲状腺素补充，大部分临床症状和病理表现是可逆的。补充甲状腺素后最先观察到精神和食欲改善，通常发生在用药后的1-2周，这是甲状腺机能减退诊断正确的一项早起指征；起始治疗的4-6周，被毛质量可能会更差，皮肤需要3-6月恢复症状；神经症状明显改善通常发生在治疗后的1-2周，但完全消失是不确定的。贫血需要6-12周才能改善。补充甲状腺素1月后复查心电图和心动超声，可见II导联QRS振幅从0.7mv上升至0.9mv,P波振幅从基线上升至0.1mv，心率有80bpm上升至110bpm；心脏缩短分数从13.33%上升至22.44%，提示甲状腺素补充对心脏手收缩机能，心率维持有重要意义。本病例用药1周活力提升，1个月时贫血，高脂血症消失，同时心脏收缩力增强；1月时脱毛持续，未见新生毛发生长，毛发生长时间需要继续观察追踪。

参考文献:
[1]Camel T.mooney,Mark E.Peterson.BSAVA Manual of Canine and Feline Endocinology
[M].2004
[2]Kenneth S.Latimerd,etal.Duncan Prasses Veterinary Laboratory Medicine
Clinical Pathology 5th Eddition[M].2011
[3]Edward C.Feldman,Richard W.Nelson,Claudia Reusch,etal.Canine and Feline
Endocinology 4th eddition[M].2013