23例犬肾上腺皮质机能减退诊治的回顾性分析

    肾上腺皮质机能减退（阿狄森）是指糖皮质激素和或盐皮质激素生成不足所导致的一种内分泌疾病。

摘要：
    肾上腺皮质机能减退（阿狄森）是指糖皮质激素和或盐皮质激素生成不足所导致的一种内分泌疾病。可分为原发性和继发性。此病在临床上发病率低，症状没有特异性，主要表现呕吐，腹泻，厌食，虚弱，无力，震颤，体重减轻。往往通过Na/K比异常来怀疑，确诊需进行ACTH刺激试验，一旦确诊，用药物治疗后大多预后良好。本文收集了从2012年至今的23例确诊病例，主要从病史、临床症状，血液检查几方面进行分析比较，总结了诊断过程中的重点。

关键词：
    肾上腺皮质机能减退，Na/K比，ACTH刺激试验，糖皮质激素，盐皮质激素
 
1.病例基本信息

    从表1的23例阿狄森患犬的品种数据分析可知，主要的发病品种有贵宾，边牧，小型混种犬，这与参考文献中统计出的好发于贵宾相符，但品种的好发性也与当地饲养品种多少有关。表1中的患犬发病年龄段从7个月-13岁，大部分集中在1-7岁，文献统计为4个月-14岁，平均年龄为4岁。从23例患犬的性别来分析，患犬中雌性比例为60%，和文献雌性发病风险高相符。主要临床症状为呕吐，厌食，虚弱，嗜睡，震颤，和文献记载相符。

2.实验室检查

    从表2数据来分析：无应激血像的患犬占60.8 %。有氮质血症和高血磷的患犬占比95.6 %，Na/K比低于27的患犬占比91.3 %，发生阿狄森危像比例为69.5%；在参考文献中这三项的患犬百分比分别为57 %、90 %和67 %。通过表格还可计算出另一个数据，Na/K比正常的阿狄森，也即是非典型阿狄森占比8.7 %，文献中的数据大约为10- 20 %。

3.诊断      
    本文中23个病例，均通过ACTH刺激试验的手段进行了确诊，这是此病诊断的金标准。患犬可的松基线值均小于14nmol/L，通过ACTH刺激后测得的可的松数值均小于55nmol/L。

4.治疗
    肾上腺皮质机能减退的治疗可分为2个时期，急性期和慢性管理期。急性期，就是患犬发生阿狄森危像时，急性期的治疗原则为补充血容量，纠正电解质和代谢性酸中毒。当患犬的情况改善后，则进入慢性管理期，这个时期可以通过口服泼尼松和醋酸氟氢可的松来进行长期管理。具体用药流程如下：

    4.1阿狄森危象治疗
    首选0.9 % NaCl，30-80 ml/kg/h，静脉滴注，纠正低血容量，抗休克。这里需要强调的是纠正低血钠的问题，一般纠正速度不超过0.5-1mmol/l/h，监控钠离子的变化，需要2-4小时测血液离子。不宜过快，过快会引起脑细胞脱水，引起脑桥髓鞘溶解，可能会引起患犬出现共济失调，该症状可能会在几天内出现。纠正低血钠的首选液体是0.9 % NaCl，乳酸林格和复方盐水也可使用。对于高钾血症，可静脉输注5%葡萄糖，葡萄糖可使细胞外的钾离子进入细胞内，从而起到降低血钾的作用。如果存在严重高血钾，可以同时输葡萄糖酸钙，碳酸氢钠，50%葡萄糖和短效胰岛素。在本文中，23例病例均未使用这些药物来降低血钾。通常通过积极输液，患犬的血钾均会下降。在未进行ACTH刺激试验前建议先不要使用类固醇，待确诊后可静脉滴注醋酸地塞米松磷酸钠注射液，剂量为0.05-2 mg/kg，用药剂量往往不定，需要根据临床症状来调整。阿狄森危象一般会同时存在代谢性酸中毒，但无需进行特别的治疗，经过输液后酸碱紊乱的情况就会得到改善。一旦确诊后，给患犬用地塞米松或泼尼松进行治疗，其临床症状和电解质异常均会好转。

    4.2慢性管理阶段
    一般需要先输液治疗2-3天，待病情稳定、食欲和精神正常后，可开始维持治疗。方案为口服醋酸泼尼松龙0.5-1mg/kg，每天两次，醋酸氟氢可的松0.01-0.02 mg/kg/d，分2次口服。一般泼尼松口服时间需要1周左右，期间根据血常规，生化，电解质等指标来调整剂量。如果出现明显白细胞总数升高，中性粒细胞升高，淋巴细胞减少，ALT，ALP升高等类固醇血像，同时患犬出现多饮多尿，可缓慢降低泼尼松剂量。醋酸氟氢可的松需长期使用，该药副作用小，可通过监控患犬电解质来调整所需剂量。最初每2周复查血常规，生化，电解质等指标。如果食欲精神维持良好可延长到每1个月复查1次上述指标，以后至少每半年复查一次血常规、生化和电解质等指标，以便调整药物的剂量。

5.预后
    本文中的23例病例确诊后，预后均良好，生活质量和正常犬一样，主人定期复查，调整药物剂量，副作用很少，有部分病例短期内出现多饮多尿，调整剂量后，症状均消失。

6讨论
    犬肾上腺皮质机能减退有原发性或继发性，原发性最常见，又称阿狄森，主要是糖皮质激素和或盐皮质激素生成不足引起的。在疾病初期或继发性肾上腺皮质机能减退不会导致电解质发生明显异常，更加增加了该病的诊断难度。ACTH刺激试验是诊断本病的金标准。要区分原发还是继发，需要检测血浆ACTH的含量。原发性肾上腺皮质机能减退，ACTH含量会升高；继发性，是由于脑垂体分泌ACTH减少，则血液检查含量会减少。由于这项检测需要送检冷冻血浆，目前国内实验室还无法检测，所以都无法区分原发或继发。
    对于本病最大的挑战是诊断，因为临床症状和胃肠道，泌尿系统类似，很容易误诊。最后通过Na/K比很低，通常低于27，严重者会低于20，考虑是否是阿狄森，检测血液可的松基础值往往会低于2μg/dl（14nmol/l），ACTH刺激后仍低于5μg/dl (55nmol/l)，就可确诊。若检测基础值大于5μg/dl，则不可能是阿狄森，用于排除性诊断。
    肾上腺皮质可分泌糖皮质激素和盐皮质激素，2种激素是机体内非常重要的激素。糖皮质激素不足会引起厌食，呕吐，腹泻，排黑便，嗜睡和体重减轻，还会引起糖代谢异常，肝糖原储存异常，常引起低血糖。盐皮质激素（醛固酮）不足，会造成保钠排钾能力下降，引起体内低钠高钾，钠不足会引起有效循环下降，引起一系列病理变化，包括肾前性氮质血症，低血压，脱水，虚弱无力，沉郁。高血钾则可能会出现虚弱无力，嗜睡，厌食，同时引起心肌毒性，导致心率过缓及心律不齐。若同时伴有氮质血症，一般是阿迪森危像，需要进行急救。
    在非典型阿狄森病例中，也就是无钠钾离子异常，仅是体内糖皮质激素缺乏引起的，只用通过ACTH刺激试验来诊断。这类病例往往病程很长，时好时坏，但随着病情发展，最后盐皮质激素也会缺乏，引起钠钾比异常。有文献报道，非典型阿迪森的比例越来越大，可能会接近10-20 %。本文只有2例离子是正常的，比例为8.7
%。23例病例中有多个病例经历了数周时间才得以确诊。究其原因，主要还是临床医生对阿狄森的接触少，缺乏对该病的敏感性，很多病例都是经历多个医院的转诊才最终确诊。
    在长期管理阶段，一般需要口服泼尼松来维持，最后基本维持在0.1-0.22 mg/kg，此为生理需求量，副作用很小，很少引起多饮多尿。泼尼松主要是糖皮质激素，有少量盐皮质激素作用。很多病例同时需要盐皮质激素，醋酸氟氢可的松来维持离子平衡，口服用量为0.01-0.02mg/kg，bid。此药起的作用75%为盐皮质激素，25%糖皮质激素，若使用过量也会引起多饮多尿，即糖皮质激素的副作用，并且此药对离子的调节也不是特别敏感，即对钾离子调节也不是加大剂量，钾就会降低。DOCP(特戊酸皮质酮）是注射剂，一次注射可以维持25-28天，没有糖皮质激素的副作用，对离子调节效果好，但此药开瓶后，需要4个月用完，且价格昂贵。所以作者在对这23例病例治疗的维护阶段均未选择使用DOCP。

总结
    犬肾上腺皮质机能减退虽然是临床上少见至罕见的病例，但又是非常重要的疾病。若病例有以下异常,就需要怀疑阿狄森，血液钠钾比低于27，同时有氮质血症；慢性呕吐腹泻，病情反复的病例。
                       
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