48例犬急性胰腺炎病例的分析报告

摘要：
    通过对2012年我院诊断和治疗的48例犬急性胰腺炎病例进行统计分析，了解了犬急性胰腺炎的发病规律，以及对于一些严重并发症的治疗体会。

关键词：
    犬，胰腺炎，胰腺炎并发症

1.概述：
    犬的急性胰腺炎或慢性胰腺炎的急性发作是宠物临床的常见病。其临床症状多种多样，具有非特异性。而诊断的金标准是胰脏的组织病理学，但在临床上难以实施。目前的诊断方法是将病史、临床症状、体格检查、胰腺炎诊断试剂盒（cPL试验）与影像学检查相结合，以此来提高诊断的准确率。胰腺炎诊断试剂盒和超声是诊断的依据和基础，但这两者的准确率均非百分之百。本文是笔者对本院一年内临床诊断和治疗的48例犬急性胰腺炎病例的总结，将相关信息进行了统计和综合分析。

2.材料与方法

2.1病例来源
    2012年一年内我院诊断并治疗的48例犬急性胰腺炎或慢性胰腺炎的急性发作病例。所有的病例均进行了胰腺炎诊断试剂盒的检测，均作了不同程度的血液学检查，其中15例进行了腹部B超的检查。

2.2病例信息及病史调查   

2.2.1品种
    本病的易感品种以小型犬为最多，为93.8%（45/48），中、大型犬6.2%（3/48）；其次，纯种犬居多，为83.3%（40/48），混血犬16.7%（8/48）。
    表1.品种分布

2.2.2性别
    雄性占据主要份额（36/48，75%）。是否绝育对本病的发生无明显影响。

2.2.3发病年龄
    48例病例的发病年龄从6月龄至17岁龄。中年（54.2%）和老年高发（37.5%），虽然幼年少见（14.6%），也绝不是未成年动物就没有罹患胰腺炎的可能性。
    表2.年龄分布

2.2.4发病时间
    本病在一年四季均可发生，在北京以一、二、三季度为主，尤其二季度发病率最高（47.9%）。

2.2.5病史调查
    大部分有突然大量吃肉的病史（30/48,62.5%），有些有大剂量给予糖皮质激素或非甾体抗炎药的用药史（4/48，8.3%），有些有其他疾病如子宫蓄脓、糖尿病、库兴氏综合症、肾上腺皮质机能亢进等（13/48,27.1%），还有一些有诱发呕吐的诱因，比如口服驱虫药等等（8/48,16.7%）。
    表3.病史

2.3临床检查和特殊检查

2.3.1体温变化
    胰腺炎虽然有严重的炎症机制，但通过调查发现，胰腺炎无固定的体温变化，升高（16.7%）、降低（16.7%）以及正常范围（66.6%）均有可能出现。

2.3.2体重变化
    因胰腺炎会有呕吐（90%）、腹泻（80%）、厌食（91%）等症状，故均会有不同程度的脱水（45/48，93.8%），轻度胰腺炎脱水大多在10%左右（35/48,，72.9%），严重的脱水可达20%（8/48,16.7%）甚至休克（2/48,4.2%）。

2.3.3腹痛表现
    理论上，胰腺炎应伴有严重腹痛，而祈祷式又是本病的经典姿势，但在临床中发现，有祈祷姿势的仅占（3/48，6.3%），触诊有明显疼痛反应的也仅有（35/48，79.2%），甚至有些触诊无任何不良的反应。

2.3.4血常规检查
    比容升高在胰腺炎发生时，是比较多见的（38/48,79.2%）。比容持续降低和血小板降低时，多数是发生了严重的并发症——弥散性血管内凝血（ＤＩＣ）。在48例病例中，有19例出现了HCT下降，15例出现了血小板下降并出现DIC的表现（31.3%），进行了输血治疗。
    几乎所有的胰腺炎病例均有白细胞升高，而核左移的发生率非常高（52.1%），说明胰腺炎是一种严重的急性炎症。

2.3.5血液生化检查
    共有20个病例进行了血液生化的检查。
    并非所有的胰腺炎都会导致淀粉酶的升高（升高的有6/20,30%）；存在尿素氮升高（7/20,35%）和肌酐升高（3/20,15%）。胰腺炎有一部分会影响胰岛素、胰高血糖素的分泌，所以血糖也会随之变化，有可能出现高血糖（5/20,25%）或低血糖(5/20,25%)。大多数会随着原发病（胰腺炎）的恢复而恢复正常，但也有一些成为永久的糖尿病（2/48，4.2%）。ＡＬＴ、ＡＬＫＰ的升高相对多见（10/20,50%），而胆红素升高并不多见（4/20,20%），（遗憾的是，由于２０１２年脂肪酶的检测还没有应用到临床，所以单独的脂肪酶检查并没有进行）。
    表4.血液生化值的变化

2.4诊断方法
    我们通过胰腺炎试剂盒检测（ｃＰＬ）（共检测48例）和腹部超声检查（共检测15例）来进行最终的确诊。
    在临床诊断中，我们通常是通过问诊和物理检查高度怀疑有胰腺炎时才会进行相关的化验和检测，在胰腺炎诊断试剂盒显示为阳性或者其他表现和其他化验项目都非常符合胰腺炎的特征但试剂盒显示为阴性时，会再通过超声来检测。由于试剂盒的敏感性和特异性并非100%，超声的检查也有其局限性，所以会综合考虑各方面的情况来做出最终诊断。
    表5.诊断方法
    图5.11岁，雌性，北京犬，糖尿病酮症酸中毒同时发生胰腺炎，超声可见胰腺呈低回声,周围水肿

2.5治疗方案

2.5.1治疗原则
    由于胰腺炎的表现多种多样，并发症也各不相同，所以对于胰腺炎的治疗是在遵守大原则的前提下，针对不同的症状和并发症来制定不同的治疗方案。
    胰腺炎的治疗原则是纠正易感因素，比如纠正不良饮食习惯、停止能诱发胰腺炎的药物；保持血管灌注；维持酸碱平衡和电解质平衡；缓解疼痛；控制呕吐；治疗细菌的并发症；治疗其他严重疾病；在合理的时间恢复饮食；使用制酸剂；输血疗法和肝素疗法；还有其他疗法，如使用激素、使用抑肽酶、补充胰酶等；有些严重情况还有可能需要手术安置饲管。

2.5.2治疗方法　　　
    补液：根据电解质变化来选择合适的液体类型，应做电解质检查或急诊血气检查。一般多用乳酸林格氏液与氯化钾配合，但若出现肝酶异常则选择其他液体，如林格氏液。由于胰腺炎脱水大多非常严重，所以初期需要的液量（已经丢失量+维持量+继续丢失量）一般要在1-2天内补足，“过犹不及，皆为病也”。输液速度根据动物体况来调整，如无心脏异常，大多选择10ml/kg/h，如有心脏异常可能速度会降至2-3ml/kg/h，休克时短时间输液速度可能会达到90ml/kg/h。因此，胰腺炎病例大多会选择住院治疗。同时要调整酸碱失衡及电解质紊乱。
    止疼：即使动物没有明显疼痛表现，也应注意给予适当的止疼治疗。因为疼痛不仅仅会造成动物不适，还会加重休克与心律失常。常用类罂粟碱类止疼药，如吗啡（最多0.5mg/kg，皮下或静脉注射，每6小时一次，一般宠物医院无法获得）。还可以使用曲马多（2-10mg/kg/d，口服或注射)，是非阿片类的中枢镇痛剂。避免使用非甾体类抗炎药（有诱发胃、十二指肠溃疡的可能，常见的如痛立定）。若动物疼痛明显，可以持续静脉滴注吗啡/利多卡因/氯胺酮联合给药，制备方案：吗啡0.24mg/kg/h，利多卡因3mg/kg/h，氯胺酮0.6mg/kg/h，加入至100ml生理盐水中，以1-2ml/kg/h的速度给药。我院均使用曲马多，因其他药物无法获得。
止吐：推荐使用马罗匹坦（止吐宁，1mg/kg/d皮下注射或2mg/kg/d口服）或氯丙嗪类（氯丙嗪0.2-0.4mg/kg，口服、肌肉注射、皮下注射，每日2-3次），是目前我国宠物临床比较方便获取的药物。不推荐使用甲氧氯普胺，一方面其抗多巴胺的特点会造成胰腺灌注的减少，另一方面其还有促进肠蠕动的作用，刺激胰液分泌增加，进而有可能加重胰腺炎。
    抑制胃酸：常用西咪替丁（5-10mg/kg，口服或静脉注射，3-4次/日）、雷尼替丁（0.5-2mg/kg，口服或静脉注射，2-3次/日）、奥美拉唑（1mg/kg静脉滴注，或0.7mg/kg晚上口服）等。
    使用抗生素：虽然已经证实胰腺炎为非感染性炎症，但由于有可能有胃肠道逆流导致细菌感染，所以使用抗生素也是有必要的。最为常见的组合是β－内酰胺类抗生素（常用阿莫西林克拉维酸，10-20mg/kg，肌肉注射，每日1-2次）和甲硝唑（7.5-15mg/kg,2次/日,静脉滴注）的联合给药。
    输血疗法：输血疗法在治疗重度胰腺炎时是非常常用的一种治疗手段。采用输血疗法的原因是，一方面血浆中含有α－巨球蛋白，可以抑制胰腺内激活的蛋白酶，而在宠物临床无法采购到新鲜的血浆，冷冻后的血浆无效，也无法便利的在自己的医院内进行血液的分离，所以采取输全血的方式，但一定注意结合比容来决定最终给予的全血量，过量输血会造成血压升高，进而影响心脏和其他重要脏器；另一方面可以提供白蛋白，可以维持血浆的渗透压，减轻局部炎症；更重要的是，当发生ＤＩＣ时，输血可以提供红细胞和大量的凝血因子，来抑制ＤＩＣ。
    肝素：用于治疗和预防ＤＩＣ。常用的是普通肝素（75-150iu/kg,8小时一次，皮下注射）或低分子肝素钠(1mg/kg/d，皮下注射)。当出现血小板减少，和/或凝血时间延长时（通过凝血仪来检测）就应考虑使用。
    在这48例中，共有15例重症进行了输血治疗，并使用了低分子肝素钠，其中3例最终死亡（1例是子宫蓄脓引起败血症、1例是隐睾肿瘤已经引起骨髓抑制无法造血、1例是有严重的糖尿病酮症酸中毒），其余12例均恢复健康。
    抑肽酶：如乌司他丁，效果不确实。故我院未应用到临床。
    胰酶：当出现胰外分泌功能不全时，可以给与胰酶制剂。可以选择人用的胰酶片（一般10KG吃1粒，10KG以下的吃半粒）。若可以给予新鲜的牛胰脏效果更佳，每餐添加90-120克，冷冻不受影响。有少量病例（5/48，10.4%）在恢复后出现了胰腺外分泌功能不全的症状，由主人自行购买人用的胰酶片来服用。
    皮质激素：有很大的争议，建议只在抗休克时短时使用。我院未曾在治疗胰腺炎时使用过。
在我院临床，一般用到的药物主要是曲马多、止吐宁、奥美拉唑、阿莫西林克拉维酸、甲硝唑或替硝唑，轻度的胰腺炎大多在3天左右有明显好转，完全无症状大多在5-7天。

2.5.3恢复进食
    食物建议给与低脂易消化的处方粮。对于胰腺炎反复发作的病例，建议长期进食低脂易消化的处方粮。
    我院会在患犬停止呕吐超过２４小时后开始给与饮水，饮水无异常表现超过１２小时后开始给与食物，第一天给予总量的1/5，此后逐渐加至正常量。

2.5.4安置胃饲管或肠饲管
    本操作属于外科范畴，不过多赘述。

3.预后
    对于轻度的胰腺炎患犬（38/48,79.2%）大多可以通过常规治疗得到恢复，治疗时间大约在３－7天。而对于重度的胰腺炎，治疗大多需要２周甚至更久。当有其他恶性疾病同时发生时，如库兴氏综合症、隐睾肿瘤、糖尿病酮症酸中毒、子宫蓄脓、严重的心脏病、慢性胰腺炎等，大多预后不良。共有10例死亡病例，其中出现DIC的3例（6.3%），有心脏病病史2例（4.2%），有胰腺炎病史的1例（2.1%），隐睾肿瘤1例（2.1%），糖尿病酮症酸中毒1例（2.1%）,慢性肾衰病史1例（2.1%），子宫蓄脓1例（2.1%）。

4.讨论

4.4.1品种易感性
    从体型看，小型犬高发，这与饲养习惯有一定关系（北京以饲养小型犬为主）；另一方面纯种犬高发，根据国外资料描述，胰腺炎的发生有一定的遗传因素，故有些品种有“易感性”。可以推断遗传因素对本病有一定影响。

4.4.2季节易感性
    一季度高发，分析与过节时宠物主人容易给宠物暴饮暴食或过量进食高脂肪食物有关；二、三季度高发，怀疑与天气变热、有肉食习惯的宠物容易接触到变质食物、犬外出机会增加等有关。

4.4.3诱因
    胰腺胰岛细胞内的主要消化酶都是以非活性形式(酶原)存在的，释放入肠道后才被催化。正常情况下，身体内存在一种预防系统来防止这些活性消化酶作用于胰腺组织。在早期病理情况下，胰蛋白酶酶原在胰腺导管内被活化后形成胰蛋白酶，而胰酶对胰腺的“自我消化”被认为是导致胰腺炎症的最终原因。在犬中，为何胰蛋白酶早期被活化会造成胰腺炎的原因尚不清楚。而其他的风险因素也被证实有可能诱发胰腺炎，如肿瘤、慢性胰腺疾病、胆管炎/炎性肠病，会导致导管梗塞、分泌增加和/或有胆汁反流的疾病；肥胖，高脂食物，胰腺局部缺血（严重的外科疾病、休克、严重的贫血等），高甘油三酯血症（迷你雪纳瑞特发、继发于一些内分泌疾病），高钙血症，药物（如临床常用的糖皮质激素，某些化疗药物等），毒素等等。所以，详细的询问病史（包括日常生活和既往病史）对于本病的诊断有非常重要的意义。

4.4.4疼痛表现
    有一些患犬并无特别明显的祈祷式腹痛表现，有些甚至在触诊的时候都没有表现出腹痛，分析原因应与疾病的严重程度和犬自身的耐受程度有关，有些犬非常敏感，而有些犬性格温顺，忍耐力极强，故不能以有无祈祷式或有无触诊压痛作为胰腺炎的诊断标准。

4.4.5化验指标变化
    初期比容升高应与脱水和剧烈呕吐引起脾收缩导致循环血量增加有一定关系。后期比容下降有补充水分的效果，也有出现DIC的情况。所以，应至少每天查一次血常规，根据比容和血小板的情况来判断是否有DIC发生。
    尿素氮和肌酐的升高通常与脱水有关，且尿素氮升高的概率更高，这与在脱水状态下肾脏对尿素氮的重吸收更多有关。虽然胰腺炎有可能造成肾脏的永久性损伤，但通过临床统计，以上病例均通过补液治疗纠正了脱水，升高的尿素氮和肌酐值也随之恢复正常。
    另一方面，糖尿病和胰腺炎的关系非常复杂，有些患犬有糖尿病史（2/48,4.2%），这些患犬的胰腺炎的表现通常都非常严重，而且血糖大多不能得到稳定的控制。这些酶数值升高表明可能存在肝脏疾病，当胆红素升高时表明有可能在接近总胆管处发生水肿，以至于造成胆管阻塞。这一阻塞大多在长期治疗后能够恢复正常。

4.4.6并发症
    通过我们的调查发现，当患犬同时患有其他严重内科或外科疾病时，大多病情会较严重且死亡率会大大升高。胰腺炎时激活了胰蛋白酶原，其他消化酶也开始被激活，并引起毛细血管通透性增加和其他直接的胰腺损伤，同时激发血管活性胺的一系列反应。胰腺炎症可以直接从局部蔓延到胃、十二指肠和结肠，也可通过发炎部位释放血管活性多肽至体循环中，引起一些常与严重胰腺炎并发的全身性反应，如肝细胞坏死、肺水肿、肾小管变性、心肌病、低血压、弥散性血管内凝血（DIC）等。以上这些因素就决定了胰腺炎具有表现多样性、无典型临床症状以及有可能造成严重后果的临床特性。

4.4.7恢复进食的时机
    不同的人持有不同的观点。有些人认为过早进食甚至闻到食物的味道都会刺激胰腺分泌，故要求禁食时间较长，至少要在最后一次呕吐２４小时后才能考虑给与食物，重度的胰腺炎甚至考虑禁食５天以上。而另一些人认为，绝食会导致肠粘膜厚度和小肠绒毛长度下降，细菌的感染会导致肠道渗透压升高，理想的状态下，药物１２－２４小时开始起效后，就应开始进食。当病情严重、患犬持续呕吐或超声检测到胃十二指肠梗阻时，可以考虑在十二指肠远端或空肠安置胃瘘管。这样食物直接进入空肠，在保护消化系统完整性和避免过多刺激胃及胰腺方面具有一定的优势。如果病情非常严重，动物承受全是麻醉有一定的风险，那么首先要做的是稳定病情，胃瘘管或空场瘘管的安置应暂缓12-72小时。

5、结语
    综合以上分析可知，在宠物临床，犬的胰腺炎是常见病，各年龄、各季节、不同的诱因甚至没有诱因等都有可能发生胰腺炎。而由于其表现的无特异性，往往会在初诊时被误认为是普通的胃肠炎而造成漏诊和误诊，错失最佳的治疗时机。同时，胰腺炎的多变性，又决定了其后发展的复杂性。所以，在治疗犬的胰腺炎时，每日详细的体格检查、血常规检查等都是非常有必要的。定期的全面血液生化检查也是评估脏器损伤程度和对预后有准确判断的重要检查。在所有的并发症中，DIC是最容易出现也是最恶性的一种，我们对于DIC的判断，是根据血常规中血小板的变化、凝血检查中凝血时间的变化以及动物体表的一些表现来判定的，当出现DIC时，及时的输血和尽早应用肝素都是非常重要的。
总之，胰腺炎并非遥不可及的疑难病，它既会默默的存在于我们的周围，又会在不经意的时候造成汹汹的病势。但只要提高警惕随着观察病情变化，及时给予合理的治疗，绝大多数胰腺炎病例还是可以得到理想的治疗结果的。

参考文献
１、Vet_Focus_Special_Edition-胰腺炎疾病_部分2-31；
２、小动物内科学第三版（夏兆飞主译）535-542.