一例疑似脑干非感染性炎症的诊断治疗

摘要：
    猫和犬的非感染性脑炎最常见且好被诊断的有两种，分别为肉芽肿性脑膜脑炎（GME）和坏死性脑炎。坏死性脑炎又可以分为坏死性脑膜炎和坏死性脑皮质炎，其代表着同一种疾病的不同表现形式。所有这三种情况都被认为是自身免疫性疾病。本病例通过MR图像初步确诊为炎性脑病，通过泼尼松及环孢素的免疫抑制治疗有好转，且预后较好。回顾病例，诊断为非感染性炎症。

关键词：MRI；GME；多灶性；脑脊液

1病例描述
    基本信息：
    年龄:2岁9个月
    品种：吉娃娃
    性别：雄性，未去势
    体重：2kg
    主诉：3月13日开始出现头部倾斜，饮食、玩耍都不受影响，精神状态正常。3月26日症状更加严重，歪头严重，角度大于90°。
    现病史：疑似脑干非感染性炎症感染
    既往病史：3月28日开始不吃东西，前几天呕吐3次，之前3 kg，现在只有2 kg。未见转圈行为。
    临床检查：姿势正常。走路未见共济失调，未见转圈。精神状态尚可，头部倾斜大于90°。眼球震颤。

2常规检查

2.1血常规

    血常规检查未见红细胞相和白细胞相异常

2.2生物化学检查
    表2 生物化学检测结果

3影像学MR检查

    a、b、c为T2相小脑位横轴面，d为T1相侧脑室位的横轴面，e为T1相正中失状面，f为横轴增强图像。
    检查结果可见T2相脑干背侧偏左为高信号，脑室增宽，T1未见异常信号，增强后第四脑室周围有增强。大脑镰在正中位，灰白质界限清楚，脑沟未见增宽。

4结果
    神经学检查定位为脑干损伤，血液学检查未见异常，MR图像可以脑干处有异常信号，脑室略有增大，脑积水。病变只有脑室周围室管膜增强。影像学初步诊断为非肿瘤性病变，考虑炎性。

5治疗
    治疗过程，前三天住院输液观察。
    输液主要成分甲强龙30 mg/kg；奥美拉唑1 mg/kg；沃瑞特 5mg/kg。
    治疗前头倾斜超过90°，第一天精神状态好转，三天后头倾斜角度大概30度左右，吃喝大小便都正常，然后改为口服药物。
    泼尼松1 mg/kg, sid；速诺50 mg/kg, bid；环孢素10 mg/kg，sid。
    一周时间内病情较稳定，头仍有倾斜，建议出院，回家后口服以上药物。
    到2019年2月1号来复查，病情没有恶化，但头还是有小角度倾斜，眼球震颤。目前仍口服以上药物。预后良好。

6讨论

6.1肉芽肿性脑膜脑脊髓炎
    肉芽肿性脑膜脑脊髓炎是神经系统的一种常见的特发性炎性疾病（在猫上很少发生），这种疾病的特点是血管周围主要被单核细胞（淋巴细胞、单核细胞和浆细胞）浸润。血管周围的细胞浸润可以诊断疾病，但也会导致不同神经障碍。尽管疾病发生原因还不确定，但有证据表明，GME是一种自身免疫性疾病，特别是一种延迟型(T细胞介导的)超敏反应。损伤部位主要在脑白质。针对星形胶质细胞的自身抗体已在GME病例中得到证实，进一步证实了这是一种自身免疫性脑疾病。最近PCR研究发现在GME疾病患者的脑组织中没有检测到任何病毒基因。GME有三种临床表现形式：局灶型、多灶型和眼型，据统计眼型是最少发生的一种。根据经验来说多灶型是最多发生的。
    GME的流行病学是，可以感染任何年龄和性别的任何品种的狗。然而，幼龄到中年（中位发生时间是5岁）的小型雌性动物容易发病。临床表现是分为局灶或多灶型中枢神经系统障碍。多灶性GME的特点是中枢神经系统功能障碍的急性发作和快速进展，而伴有局灶性GME的犬则有更多的隐匿性发作和较慢的临床症状进展。无论是单独(局灶性GME)还是合并(多灶GME)，癫痫发作、小脑前庭功能障碍和颈部感觉亢进都是GME的常见临床表现。患GME的患者偶尔会发烧。一些爱尔兰的幼龄灵缇犬（4-8月），患有非化脓性脑膜炎，与GME表现相似，但是发病部位是脑灰质。这些狗表现出前脑(如盘旋，失明)和中枢前庭(如头部倾斜，共济失调)功能障碍的组合。这些灵缇犬的研究发现，基因表达有改变，这些有很多参与免疫功能的调节。
    GME的诊断是大脑和脊髓组织的病理学检测。但是在确诊为GME的病例中，都是通过动物死亡后尸体剖检确定的。在生前诊断GME是根据图像、病史、临床表现和脑脊液检测。
    根据相关水肿的程度，病变在未增强的CT图像上可能有不明确的低衰减，并会不同程度地增强对比度。增强的表现不同，可能不被增强，可能表现为一个强增强的团块。病变肯能T1为低信号到等信号，T2为高信号，与CT增强的特征相似。

    4岁马尔济斯犬，两周病史，共济失调和昏睡。中脑的横轴位显示左侧脑白质T2和FLAIR高信号，在b和c图上也可以看到T2和FLAIR图像，中脑也为高信号。增强处理，左脑脑膜和中脑显著增强（d箭头所指），远端的小脑和脑干也有同样的反应（e、f箭头所指）。尸体剖检确诊为肉芽肿性脑膜炎。

    5岁罗威纳最近进行性癫痫和方向障碍。在左侧颞枕叶区域，有不明显的团块病变，导致中线向右侧轻微偏移。这个区域T1为低信号，T2为高信号，可以看到明显的脑水肿。在T1相增强图像（c、d）可以看到，病变区域不同程度的增强，主要是脑白质区域。剖检结果显示尸检发现血管周围组织细胞和淋巴浆细胞的浸润，与肉芽肿性脑膜脑炎相一致。
    脑脊液检测（CSF）在GME的生前检测中可以提供最重要的信息。GME主要表现为单核细胞增多，中性粒细胞比例变化(平均约20%)，蛋白质水平升高。很少情况下（10%或更少），脑脊液检测主要表现为中性粒细胞变化或者脑脊液检测正常。GME的图像特点有多样性。CT/MR图像可能显示正常，也可能是局限性病灶或散在性的，对比增强可以显示区域性增强。一项研究报道，犬发生颅内损伤和免疫性脑病，24%的病例图像显示为正常。有报道称犬有多灶性增强，与GME的表现一致，但是脑脊液检测正常。一些患GME的犬发现有脑水肿表现。
    已经有很多报告称GME治疗成功。糖皮质激素（泼尼松，1~2 mg/kg）作为治疗GME的标准。如果病人对治疗表现出临床反应，剂量可能会随着时间的推移慢慢减少。然而GME患者可能需要终身免疫抑制治疗。这种疾病的预后不良，但是近几年由于新的治疗方案的产生，治疗有了突飞猛进的发展。一个关于GME的报道，糖皮质激素治疗的中位存活时间为14天，局灶性GME的中位存活时间为114天，范发型的中位存活时间只有8天。只有前脑局限型临床表现的犬存活时间更长（超过395天）。这一项研究都是通过尸体剖检确诊为GME的。在另一项最近的研究中，只使用泼尼松龙治疗GME（中位存活时间为457天），统计学上与使用泼尼松龙联合洛莫斯丁（中位存活时间329天）存活时间不同。在这项研究中的诊断并没有剖检，做病理确诊，所以确诊GME只是推测性的。一些治疗效果不错的药物包括咪唑巯嘌呤、甲苄肼、阿糖胞苷和环孢素。每一种药的存活时间都有超过12个月的报道。此外，使用这几种药，可以降低糖皮质激素的用量，从而降低糖皮质激素的副作用。咪唑巯嘌呤是细胞毒性抗代谢药物，可以选择性的抑制T细胞。有报道称，不明原因的脑膜脑炎，使用咪唑巯嘌呤和泼尼松，中位存活时间将近五年。在这项研究中，对治疗表现出完全反应的狗比那些有部分反应的狗有更长的存活时间，而没有复发的狗则有更长的存活时间。硫唑嘌呤最常见的副作用是骨髓抑制，需要定期进行cbc检查。其他潜在副作用包括胃肠道疾病、胰腺炎、肝毒性和毛发生长。甲苄肼是抗肿瘤药，可以通过血脑屏障，对T细胞有特异性。甲苄肼的细胞毒性是通过DNA的碱基甲基化。一个研究报道，甲苄肼与泼尼松联合用药，中位存活时间为14个月。骨髓抑制和出血性肠炎是用药后的副作用。用药开始的第一个月，每周需要检测血常规，后面每个月检测一次，观察是否有骨髓抑制。阿糖胞苷是一种合成的核苷类似物，可以通过血脑屏障。这种药物可以通过酶的作用进入核酸分子内，导致有丝分裂活性细胞过早终止链。由于骨髓抑制是该药物的潜在副作用，应在第一个或两个月内每周检查一次CBC，此后每2~3个月检查一次。骨髓抑制在这种使用方案中很少发生。一篇报道称，推断有范发型GME，使用阿糖胞苷，存活时间为12个月。另有10只犬非传染性脑炎病因不明，使用阿糖胞苷治疗的中位生存期约为1.5年。环孢素是一种不容易通过血脑屏障的亲脂肽。尽管如此，人们认为这种药物可能会被限制在中枢神经系统中的内皮细胞中，
GME的炎症性质可能允许更多的环孢菌素穿过血脑屏障。环孢霉素的作用方式阻断导致炎症细胞因子产生的T细胞活化基因的转录。有两个临床报告的三只狗，每一只描述使用环孢菌素治疗GME。在一份报告中，犬使用剂量为3~6mg/kg，PO，每12小时。另一报告首次剂量为10
mg/kg，PO，每24
h。两只犬在一年后还表现良好，另三只犬在诊断后的7~9个月中表现都很好。环孢素联合使用轻度副作用(两只犬对称脱发；一只犬间歇性呕吐，)。与环孢素相关的副作用，包括呕吐，腹泻，厌食症