猫肝门脉系统分流

病因及致病机制
    肝门脉系统分流（portosystemic shunts, PSS）为门脉循环及体循环之间，出现不正常的血管分支，所引起的一种疾病，依发生原因可分为先天性及后天性。后天性肝门脉系统分流（acquired
PSS）通常为多条血管通道且极少发生在猫，这是因为此病通常继发于严重的肝纤维化（hepatic fibrosis）及肝硬化（hepatic cirrhosis）而引起的门脉高压，使周围原本功能微弱之微血管舒张以宣泄压力所导致，而上述两种疾病在猫并不常见，亦曾有年轻猫只因先天性动静脉瘻管（congenital
hepatic arteriovenous fistula）而继发后天性肝门脉系统分流，但类似病例同样十分罕见。罹患肝门脉系统分流的猫大部分为先天性，但不如狗常见。
    先天性肝门脉系统分流（congenital PSS）通常为一条或最多两条血管，根据其位置可分为肝内及肝外，肝外门脉系统分流为肝门静脉或其分支（左胃静脉、脾静脉、前肠系膜静脉、后肠系膜静脉或胃十二指肠静脉）与后腔静脉或奇静脉之间出现不正常通道；肝内门脉系统分流依位置可分为左侧、中间或右侧，左侧被认为是先天性永久静脉导管（patent
ductus venosus）于出生时未闭合所致，中间或右侧则被认为是其它异常发育的血管。此病确切的发生原因并不清楚，一般认为与基因遗传或子宫内存在一些问题，使胎儿的肝脏血管系统发育异常有关。
    先天性肝门脉系统分流的致病机制为分流血管相较于部分肝内的门脉血管阻力较低，使未经肝脏处理过滤的血液，不经由门脉循环直接分流至体循环，造成高氨血症（hyperammoniemia）及肝性脑病（hepatic encephalopathy, HE）。由于血液分流，门脉压力会低于正常值，此特征可帮助区别因门脉高压而引起的后天性肝门脉系统分流，上述区别方式在一些并发肝脏微血管发育不良（dysplasia）或肝门静脉发育不全（hypoplasia）的狗，可能会受到混淆，但尚未有猫的相关病例报告。其它因门脉血流绕过肝脏而产生的副作用包括肝萎缩（hepatic atrophy）及肝脏代谢活性降低，因此无法有效利用摄取而来的营养物质，导致生长不良及体重减轻。正常情形下门脉血流提供肝脏约50%的氧气来源，但在患有门脉系统分流的病猫则显著降低，除了供氧量不足外，也无法运送足够的肝脏营养因子（hepatotrophic factors） 至肝脏，如胰岛素、升糖素、生长因子等，影响其胞器正常功能，典型的病例除了肝萎缩外，可见小动脉增生（hyperplasia）以代偿减少的门脉血流，但仍无法有充足的肝脏灌流量。此外，分流也可能导致血源性的潜在感染及菌血症，使病患出现未知来源的发热。

临床症状
    尽管任何品种，包括混种的猫皆可能患有先天性肝门脉系统分流，纯种猫的发生率高于混种猫，其中波斯猫及喜马拉雅猫为过去病例中相对风险较高的猫种。雄性与雌性发生率相同，且并无病例显示品种与分流型态具相关性（与狗不同）。此病通常在两岁前发病，大部分病例皆不满一岁，但仍有老年猫被诊断为先天性肝门脉系统分流的病例报告。典型的病猫会出现胃肠道、泌尿及神经系统（肝性脑病）相关的症状，尤其是后者。
    患有肝性脑病的病猫大部分会出现持续性反覆发作与缓解的神经症状，而非突然急性地发作，其症状相较于狗更严重，典型症状包括流涎、行为改变、行动迟缓、绕圈、视力受损等。过度流涎（hypersalivation）常见于猫而不常见于狗。急性发作的病猫，可能会出现昏迷或癫痫（seizures），一般术前或术后猫相较于狗更容易出现癫痫，详细原因不清楚，但可能为术后血液中氨或其它代谢物的浓度突然改变或药物治疗突然改变，使猫的神经传导物质不稳定而导致。肝性脑病发作也与喂食、谷胺酸代谢（glutamine）及肠细胞释放氨有关。
    肠胃道症状主要为病猫出现间歇性呕吐及/或下痢。泌尿系统症状为膀胱炎伴随尿酸盐结石及多渴多尿，但不如狗常见。受损的尿液浓缩能力反映出，因尿素浓度降低使肾脏浓缩梯度降低，以及因肝脏代谢能力降低使血液中皮质醇（cortisol）浓度增加，然而上述机制至今只有在狗有相关研究。患有先天性肝门脉系统分流的病猫也可能会出现与同窝其它猫只相比生长较迟缓的现象，亦有报告指出病猫高机率会出现铜色虹膜（图一）。因先天性肝门脉系统分流特征为门脉低压，腹水并非其症状，而后天性肝门脉系统分流则因门脉高压会导致腹水，因此此症状有无可帮助进行区别诊断。

    图一 患有先天性肝门脉系统分流的4月龄英国短毛猫，可见流涎及铜色虹膜症状。（图片来源：Gregory F., 2009）

诊断
    根据病史反覆出现神经症状，加上临床病理学检查发现高的空腹及/或饭后胆酸浓度或氨浓度，便可初步怀疑猫只患有先天性肝门脉系统分流。血清胆酸浓度需于饭前及饭后2小时检测，而氨浓度则是于饭后6小时检测，若使用传统的氨耐受力试验（ammonia tolerance test）需特别注意可能会使肝性脑病更严重。若空腹时胆酸浓度过高，不一定要检测饭后胆酸浓度，但检测两者相较于只检测空腹胆酸浓度，其诊断敏感性较高。当检查排除胆汁淤积（biliary stasis）（也会造成胆酸浓度过高）及肝脏脂肪代谢障碍（hepatic lipidosis）（会造成肝细胞衰竭及肝性脑病并造成胆酸及氨浓度过高）时，病猫有极高的机率患有先天性肝门脉系统分流，原因是除了上述外，其它会引起肝性脑病及高胆酸浓度的病因在猫十分罕见。其它典型（但非特异病征）的临床病理学特征包括血中尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）浓度减少、轻微增加肝脏相关酵素（AST、ALT、ALP等）及小红血球增多症（microcytosis）（可能因运铁蛋白transferrin合成减少使血中获得的铁质减少，铁质于肝脏的螯合增加及血红素合成减少所致），不过并非所有病猫皆会发现。相较于狗，猫较少出现低蛋白血症（hypoproteinemia）、低白蛋白血症（hypoalbuminemia）、低血糖（hypoglycemia）、贫血及尿比重过低等异常。50%的病猫腹腔放射线学检查可见肝脏小于正常尺寸。
    确诊先天性肝门脉系统分流需确实发现分流血管的存在，可藉由超音波（图二）或肝门静脉造影做检查。经结肠肝门静脉扫描也可显示门脉系统分流，但无法区分先天性及后天性。肝脏生检可在手术或进行肝门静脉造影时实施（需先评估凝血状态），典型组织学特征包括肝门静脉灌流量不足伴随小的肝门静脉消失、增加小动脉数量、肝细胞萎缩伴随脂肉芽肿（lipogranulomas）、及门静脉周围窦状隙（periportal sinusoidal）扩张，炎症反应极轻微。

    图二 患有肝外门脉系统分流的猫之超音波影像，奇静脉内可见分流血管。（图片来源：d’Anjou et al., 2004）

治疗及预后
    肝门脉系统分流主要治疗方式为将分流血管部分或完全结扎，可使用silk、cellophane或ameroid
constrictors，由于猫具有相对严重的神经症状，术后死亡率较狗高，也较容易产生并发症，建议此手术于较大型的医疗中心实施，可尝试预先给予苯巴比妥（phenobarbital），不过目前并无足够多的病例证明其效果。在患有肝性脑病而出现癫痫的狗，常使用异丙酚输液（propofol infusions）做治疗，然而使用于猫需特别注意，易引起海因兹小体性贫血（Heinz body anemia）。
    病猫于术后两个月间需住院进行医疗管理，直至门脉血管及肝脏恢复正常，期间给予限制少量蛋白质的饮食；给予抗生素（通常为amoxicillin，口服剂量每公斤15至20毫克，一日三次）及可溶性纤维来源，例如乳果糖（lactulose，口服剂量2.5至5毫升，一日三次）。医疗管理的改变需以渐进的方式，切勿太快以降低病猫出现癫痫发作的风险（例如先改变饮食，至少一周后开始给予抗生素，之后再给予可溶性纤维）。病猫不可给予限制过量蛋白质的饮食，也不建议给予自制饮食（不同于狗），因其相对缺乏尿素循环中所必需的精氨酸（arginine），会进一步导致高氨血症；给予专门针对肝脏疾病设计的饮食是最合适的。
    若能将门脉血管结扎，此病预后通常良好，然而目前尚未有足够病例证明长期的预后情形。虽然预后良好，但仍要密切注意此病具有相对较高的术后死亡率。

参考文献
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