一例猫胆管阻塞病例报告

1.病例介绍  
    2017年12月24日，12岁的白色已去势公猫，小白，已免疫完全。在家吃干性猫粮，自由采食。
    主诉，最近几天吐，每天一次到几次不等，之前是黄水，今天吐的泡沫，今天开始不爱吃东西，食欲最近主要以猫粮和零食为主。

2.病史调查
    11月14日因偶尔呕吐来我院检查，食欲不振，呕吐，呕吐物最初是猫粮，后是黄色水样。无大便，小便少，不喝水。主人自行喂过妈咪爱。体格检查，轻度脱水，精神尚可，腹部触诊一侧肾脏略小。实验室检查，白细胞（24.7）、中性粒细胞升高（22.08），球蛋白（56）、葡萄糖（11.63）、LAC（6。46）略升高。猫特异性胰淀粉酶检查（FPL）正常。腹部超声显示，肾脏略偏小，肝叶上有一中间低回声周围高回声的肿物，一侧肾脏略小，其余未见异常。治疗，速诺、止吐宁、法莫替丁、维肝素治疗3天，精神食欲好转，医嘱定期检测肝脏、肾脏指标（16号后，主人未继续治疗）。

3.体格检查
    12月24日检查：黄疸，黏膜和皮肤发黄。精神一般，给予罐头不食。

4.实验室检查
    表1. 12月24日血常规（CBC）检查结果

    表2. 12月24日生化十八项检查结果

    结果显示，ALT高于正常范围上限25倍，ALKP高于正常范围上限2倍，TBIL高于正常范围上限5倍，GLOB、GGT、LAC和CHOL有不同程度的升高。UREA含量下降。血液离心显示，血浆黄染。

5.特殊检查

5.1 影像学检查

    图1.胆管超声图像
    超声检查结果显示，胆管扩张，宽度约1.38cm。

5.2 猫特异性胰脂肪酶检测
    结果显示，右侧检测点颜色明显深于左侧对照点，FPL异常，胰腺炎阳性。

6.诊断与治疗
    2017年12月24日至2018年1月1日住院期间，治疗方案主要为保肝（促肝细胞生长素）、止吐（止吐宁）、退黄（苦黄）、防止继发感染（速诺、拜有利、甲硝唑）、抗炎（泼尼松）、防止继发胃肠溃疡（奥美拉唑）、补充营养（氨基酸3AA,保尓健、维肝素）、支持疗法和治疗胰腺炎（乌司他丁）。期间，由于该猫不主动进食，于12月26日安置鼻饲管，每日鼻饲希尔斯AD罐头。
    由于保守治疗未见明显好转，医生会诊决定开腹探查。

6.1开腹探查

    图2  开腹探查手术过程
    图2显示，胆管有明显的扩张，能摸到质地坚硬的异物。切开总胆管，取出大小不等的黑色异物数个。闭合胆管，闭合腹腔，同时安置咽饲管。X光下进行拍摄，该物质显示为高密度物质。

    图3  胆管内物质X光图像

6.2诊断
    通过上述检查诊断：胆结石引起的胆管阻塞。

6.3治疗
    术后治疗以促进胆汁排泄、保肝、防止继发感染为主。辅助使用止吐药、抑酸药、营养液、咽饲AD罐头、支持疗及食欲刺激剂。
    熊去氧胆酸的使用，能保护胆管细胞。组织疏水胆汁酸在回肠的吸收，从而减少了体内胆汁酸的浓度。促肝细胞生长素，可促进肝细胞新生，促进损伤的肝细胞线粒体、粗面内质网恢复，加速肝脏组织的修复，恢复肝功能。速诺、拜有利联合应用，可增加抗菌谱，提高疗效，延缓细菌耐药性的产生。由于未能检测感染细菌的种类，联合应用可有效杀灭大部分病原菌。
    该猫经过25天的住院治疗，健康状态已基本恢复正常，出院回家调养。

7.讨论
    肝外胆管阻塞是腔内的病变或体腔外的压迫干扰胆汁向肠腔的排空[1]，胆结石是导致肝外胆管阻塞的一种病因。与人的胆结石组成成分不同，犬猫胆结石的主要成分多为胆红素、草酸盐和钙、镁矿物质，经胆汁浓缩而成的一种“色素”结石[3]。而人类胆结石的主要成分为胆固醇[2],这与人类的饮食习惯有关。动物胆结石的形成最常见是局部因素改变的结果，如脱水、细菌感染和厌食期胆囊排空频率下降有关[3]。
    该病的主要临床表现一般为黄疸、脂肪痢、无胆汁的粪便、腹痛、伴发胰腺炎、出血素质等[1]。生化检验结果主要显示高胆红素血症，胆红素尿，碱性磷酸酶显著增加，丙氨酸氨基转移酶中度增加。若由感染因素引起，可能会有中性粒细胞增多，核左移。超声检查可见胆囊内胆泥淤积，高密度影像伴声影，胆管正常或明显扩张。X线检查时这些结石是否为不透射线，取决于结石中矿物质的多少。
    该猫体格检查黄染，需与溶血性贫血进行鉴别诊断。离心后血浆为黄色，血常规结果未见明显贫血，显微镜检红细胞无明显破损。排除溶血性贫血。实验室检查结果显示ALT、ALKP、GGT、TBIL明显升高，需与各种慢性或急性肝病引起的肝内胆汁阻塞相鉴别。该猫超声检查可见明显胆管扩张（1.38cm），但未见结石。可能由于肠道内气体的存在，影响了超声结果的判读。
    该病例，由于胆管中存在胆结石，阻塞了胆汁顺利的排泄到十二指肠中，长期的胆囊排空不畅引起，引起胆管扩张。同时，由于胆汁过量的在胆囊中蓄积，导致上游肝脏中生成的胆汁无法通过肝小叶间的小叶间间隙顺利进入到胆囊内，造成胆汁在肝内滞留，大量滞留的胆汁对肝细胞造成了一定的毒害作用，致使肝细胞通透性增加，肝酶ALT溢出，同时胆汁刺激ALT活性增强，最终导致血清ALT浓度显著升高。ALKP和GGT大多由胆管上皮细胞生成，胆汁淤积时，会有明显的生成分泌增加。胆红素（TBIL）的排出，主要经过胆管排入十二指肠，90%经粪便排泄，由于胆管阻塞，导致胆红素排泄受阻，动物表现全身黏膜黄染。由于猫的胆管结构的与犬的不同，胰管与胆管汇合后开口于十二指肠大乳头处，所以当胆管产生病变或细菌延胰管逆行时，极易并发胰腺炎。
    反思整个治疗过程（见附录1）。能发现明显指示胆管阻塞的指征，如住院第前天，安置鼻饲管时，拍摄X光片时，能看到腹前部有一高密度影响（见图4），可能是胃内物质，也不排除胆结石。住院第8天，该猫出现流绿色涎水的症状。
    图4  X线片可见腹前部有一高密度影像

8.总结
    猫的胆结石胆管阻塞并不是临床常见的一种疾病，但较犬发生率较高。医生对于该病治疗过程中，需密切关注症状变化，抓住具有指征性的症状。同时应充分利用各种检查手段（如X光片），反复进行筛查（反复进行超声检查）。疾病治疗过程中，应重视鉴别诊断，以达到及时确诊，缩短病程的目的，从而及时进行治疗，提高病患的治愈率和成活率。

4 追踪回访
    电话回访，该猫在家休养一段时间后，食欲良好，精神状态恢复正常。

参考文献
[1]Rhea V.Mprgan，小动物临床手册[M],2005:393-394
[2]岳志华，孙会敏，田颂九. 人体胆结石成分的研究进展[J]，药物分析杂志，2005,25(8):1003-1007
[3]Richard W.Nelson,C.Guillermo Couto,小动物内科学[M],2012,500-502
附录1