17例犬血小板减少症病例的回顾性研究

概述
    笔者对本院2017.1.1-8.1期间出现血小板减小症病例进行了回顾性研究。

    将17例病例分为五个类型：（1）免疫介导性血小板减少症；（2）肿瘤相关血小板减少症；（3）炎症/传染性血小板减少症；（4）其他因素导致血小板减少症。其中免疫介导性血小板减少症相比其他病因有更为显著的血小板降低。
    血小板减少症是指循环血液中血小板数量的减少。导致的原因包括血小板生成减少，血小板破坏增加，血小板消耗增加，血小板扣押等。[1]这是临床当中最常见的获得性凝血障碍，也是犬最常见的自发性出血的病因之一。
    目前针对血小板减少症的发病机制，发病原因和治疗方法有较多的报道，但是对于这类疾病的回顾性研究却相对较少。了解这项疾病的发生率以及发病原因，对于疾病的诊治有很大帮助。本次研究主要是对2017年上半年瑞鹏广州中心医院犬血小板减少症的病例，从病因、临床症状、病史、全血细胞细胞计数、血凝功能等几个方面进行综合分析。

1．材料与方法

1.1研究对象
    2017年1-8月期间在广州瑞鹏中心医院诊治的17例患犬，有完整诊治记录。

1.2研究方法
    纳入标准：血小板计数小于150×109/L（Mischke 1999），包含详细的医疗记录（包含病史，临床症状，CBC，生化，临床诊断）。
    排除标准：（1）未确诊；（2）未配合完成治疗；（3）严重外伤失血。
    方法：选取17例已确诊血小板减少症病例，使用SYSMEC pocH-100iV Diff进行全血细胞计数，IDEXX生化仪及SNAP 4Dx进行部分生化功能检查及寄生虫抗体检查，使用Diff-Quik染液进行血涂片染色，部分病例进行凝血功能检测及血液原虫PCR检测。详细记录年龄，性别，品种，生活史，临床症状，治疗记录等。通过以上资料，将病例分成四类：
    （1）免疫介导性血小板减少症。排除其他四类原因，对免疫抑制剂有较好反应。
    （2）肿瘤相关血小板减少症。通过细胞学或组织病理学确诊为肿瘤病例。
    （3）炎性／传染性血小板减少症。通过临床症状，菌培养，血清学及PCR等实验室诊断确诊。
    （4）其他原因所致血小板减少症。例如药物作用、凝血因子缺乏症、雌激素过多、血小板凝集等。弥散性血管内凝血可能继发于肿瘤、感染，此时应归类于前两个种类，如果由于未知原因导致的DIC，则应该归于此类。
    对于所收集资料进行横断面研究。

2.结果
    观察期间血小板减少症病例17例，其中雌性犬6只（35.3%），雄性犬11只（64.7%）。

2.1 病因分析
    根据前文所诉分类标准进行病因统计（表1）：
    29.4%（5/17）免疫介导性血小板减少症；
    5.9%（1/17）肿瘤相关性血小板减少症；
    47.1%（8/17）炎性／感染性血小板减少症；
    17.3%（3/17）其他因素血小板减少症（DIC及化疗）。
    很多炎性／感染性疾病可能导致血小板减少，如巴贝斯虫（11.8%），埃里希体（11.8%），无形体（5.9%）以及严重的炎性感染。

2.2血小板减少症的临床表现分析
    29.4%的犬出现皮肤出血、肝脾肿大29.4%（5/17），淋巴结肿大及发热23.5%（4/17），外出血（鼻衄为主）17.6%（3/17），便血占11.8%（2/17），少数出现腹腔积液及黄疸占5.9%（1/17）。（见表2）。患有炎性／传染性血小板减少症的病例更常出现发热，肝脾肿大，淋巴结肿大等临床症状。皮肤出血通常表现为血肿，瘀斑，出血点；外出血包括阴茎，外阴，鼻腔出血等。我们发现血小板计数越低的犬，更容易出现便血，皮肤出血，鼻衄等症状（表2）。

2.3血小板减少症发病特点分析
    由于仅收集到一例符合统计要求的肿瘤相关血小板减少症病例，偶然性较大，因此不纳入发病特点分析。并非所有病例均配合做PT或aPTT测试，因此误差较大。但仍可以从病例调查中发现，IMT病例仍可能发生PT或aPTT 的异常。IMT当中雌性发病率偏低，与报道有所差异，推测与当地居民养犬喜好相关。与其他分类相比较，患免疫介导性血小板减少症的患犬较常发生贫血，且患犬普遍年龄较小，小型犬发病率偏高，贵宾最为常见。所有类别均常见中性粒细胞增多。肿瘤相关血小板减少症患犬年龄较大，与报道相符。

2.4血小板减少症实验室数据分析
    免疫介导性血小板减少症相比其他分类而言出现更为显著的血小板下降，及贫血。其他分类包括DIC的病例及化疗病例。发生DIC时凝血时间明显延长，然而化疗引起的血小板下降并未出现PT或aPTT的改变。无论是寄生虫或是严重炎性感染疾病，较常发现中性粒细胞增多。由于每个分类选择做PT或aPTT的病例较少，因此笔者认为这两个项目的平均值不能代表该分类的平均时间。

3.讨论
    犬血小板减少症在临床上时有发生，也有较多文献对其病因进行分析，但是国内对于此类疾病的回顾性研究很少。本次回顾性分析根据血小板减少症的常见原因，参照北美（Grindem and others 1991）以及欧洲（V. Botsch，2009）的分类法将血小板减少症分为4类。实验结果跟V. Botsch 及 Grindem部分相符。根据本文分析，血小板减少症当中，免疫介导性占29.4%（5/17），肿瘤相关性占5.9%（1/17），炎性／感染性血小板减少症47.1%（6/17），其他因素血小板减少症占17.3%（3/17）。
    尽管很多文献上记载，对于IMT的患犬，PT或aPTT鲜有延长，但仍有可能发生。总体而言，IMT患犬相比其他类别，PT和aPTT延长的情况应该更少。然而本次调查当中做此项试验的样本量过少，有较大误差。相信经过一段时间病例的累积，统计值会更接近于真实址。IMT的发病率相较于国外而言较高，可能与病例经过二次筛选有关。（本院病例多为转诊病例）。在临床当中，部分患有IMT的犬只可同时患有IMHA（Evan’s综合症），其他疾病包括ITP及AIHA，相比而言，Evan’s综合症预后较差。。对于IMT的病例，很多医院会进行Coombs，或者ANA实验帮助诊断。但是结果很容易受影响造成假阳性或者假阴性。因此对于临床医生来说，应该首先排除其他引起血小板的病因，使用免疫抑制剂尝试治疗，得到缓解后方可对该病作出详细诊断。
    炎性及感染性疾病导致的血小板减少症相对常见。因此，当遇到血小板减少的病例时，很多炎性以及感染性疾病应当纳入鉴别诊断列表当中。病毒，细菌，立克次氏体，寄生虫，霉菌等病原体均可以直接破坏血小板，巨核细胞，或是间接造成血小板表面免疫复合物，血管受损等等。因此，当遇到血小板减少的病例时，首先确诊是否患有这些疾病，可以提高病情的精确把控。同时，这五种分类是有相互交叉的。在患用严重炎性感染的疾病当中，要注意是否已经发生DIC。
    肿瘤可通过多种致病机制诱发血小板减少症。常见的发生机制为：
（1）发生脊髓痨造成血小板下降；
（2）免疫介导巨核细胞及血小板破坏；
（3）由于发生DIC及出血性肿瘤造成血小板消耗过度。因此，对于出现血小板减少症的患犬，尤其是老年患犬，应当注意寻找是否存在潜在肿瘤。
    其他组别的血小板减少症血小板平均相对较高。外伤，药物，化学物质，非其他组别原因导致的DIC等，均可能造成血小板的下降。部分化疗药可能造成血小板短暂的下降，通常与药物诱发的骨髓中毒反应有关。例如Carboplatin, Cisplatin, Cyclophosphamide, Doxorubicin等，并通常可伴有贫血或白细胞下降。本次调查中发现，两个病例在使用Doxorubicin时出现血小板下降，停药一周后恢复正常。常常会发现，在这个组别里很难确诊病因。有时可通过血涂片看到血小板凝集。并且存在部分样本由于机器的误差造成血小板假性下降。当出现严重血小板下降时，这个组别的病例较少表现出明显的出血。
    综上所述，在转诊病例当中，炎性感染性血小板减少症发病率最高，其次为免疫介导性疾病。IMT发病时间趋于年轻犬。肿瘤，感染性疾病导致的血小板减少症不算少数，但是常常容易被忽略。并且大多数情况下，临床症状，血液学和凝血实验很难对肿瘤疾病和炎性感染性疾病进行区分。尽管此次分析显示，IMT及DIC血液检查表现为显著的血小板减少，但仍然很难单纯从实验数据或临床症状将疾病区分。因此需要临床医生结合症状，理学检查，实验数据等结合起来，方可对血小板减少症进行准确诊断。

参考文献
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