一例传染性肝炎的病例分析报告

1、病例介绍

1.1 一般情况
    患犬6M龄杰克罗素梗母犬，BW：6.8kg。正常免疫卫佳五，正常驱虫，一周前开始发烧，在他院输液治疗无效，检查生化等肝指标升高，建议转院治疗。

1.2 病史调查
    主诉平时散养，在安徽两家医院就诊，饮食废觉，有过呕吐，并且尿液颜色很黄，排黑便，平时偶尔会吃到洋葱等有害物质，在第一家医院按照肺炎治疗无效后转第二家医院进行血常规、生化检查，怀疑钩端螺旋体，建议输血治疗，后经电话咨询转至本院。

1.3 体格检查
    BCS：5/9，T:38.9（耳温），呼吸较快，心音未见明显异常，可视黏膜略干燥，CRT未见明显异常，触诊腹部紧张有疼痛感，左眼角膜发蓝，有鼻出血，全身性水肿伴下颌淋巴结肿大。

1.4 眼科检查
    IOP：13mmhg，14mmhg
    STT：16mm/min，18mm/min
    无房水闪辉现象，荧光染色（--）（--），左眼角膜水肿 

    图1、患犬左眼                                                               图2、患犬右眼

1.5 实验室检查

1.5.1 血常规以及C-CRP检查

1.5.2 生化检查

1.5.3 腹部B超检查

 
1.5.4 腹腔液检查

1.5.5 尿液分析

1.5.6 CPL、CPV、便常规等检查均未见异常

1.6 结合以上检查数据暂时排除钩端螺旋体、洋葱中毒的可能性，建议进一步检查传染性肝炎，取粪便样本进行PCR检查：PCR结果显示为阳性（+）

1.7 综合以上血常规、C-CRP、生化、腹部B超、PCR等检查初步诊断为传染性肝炎。

2 、治疗原则
    ①　保肝利胆：给予肝脏保护药物以及促进胆红素排出。
    ②　支持疗法：抗生素防止继发感染、体液离子平衡、补充白蛋白，防止低血糖、凝血不良、肝衰、肝性脑病等。

3、治疗情况

3.1治疗前后血常规贫血以及C-CRP治疗变化

    注：RBC：1012/L；HCT：L/L；HGB：g/L；C-CRP：mg/L
    第一天由于脱水改善后造成第二天血常规指标有下降的趋势，但是血涂片上有较多的多染性红细胞、红细胞大小不等、有核红细胞的出现，因此第二天继续对症治疗，之后血常规指标缓慢回升，在精神、饮食、排便、排尿均正常的第五天恢复至RBC 4.6×1012/L，HCT 0.36L/L，HGB 104g/L，C-CRP降至21.19mg/L。之后一周后在安徽他院复诊，指标进一步接近正常值（当地医生反馈患犬发情三天）

3.2治疗前后生化治疗对比

    各项指标在治疗后均开始好转，，由于第3-5天时患犬基本饮食排便正常，因此在第五天复查ALKP、ALT后出院口服药物以及肝脏处方粮继续治疗，复查当天生化指标见表，ALT、ALKP仍略高于正常值，建议继续口服药物进行治疗。

3.3 患犬角膜水肿变化情况

3.4 腹部B超
    肝脏实质回声与第一天相比明显好转，胆囊壁水肿现象明显好转，腹腔内未见积液。

4、讨论

4.1 发病机理
    自然口鼻暴露后，病毒最初定位在扁桃体（FIG-4.1），之后会扩散到附近的淋巴结，再通过胸导管进入血液淋巴系统。在感染后持续4-8天会有病毒血症，快速传播的结果是将病毒扩散到其他组织和身体分泌物，包括唾液、尿液和粪便。肝实质细胞与血管内皮包括中枢神经系统在内的许多组织的细胞（CNS）是病毒定位和损伤的主要靶点。

    FIG. 4-1 CAV--1在角膜上感染发病机制次序。
    A：在病毒感染时期, CAV-1通过葡萄膜进入眼睛，作用于脉络膜血管内皮细胞及引起轻度葡萄膜炎. 病毒进入房水，并作用于在角膜内皮细胞中。
    B： CAV-1 特异性抗体反应在血液中增加，并通过葡萄膜通道到达眼睛，并在病毒存在时进入房水
    C：病毒在房水和内皮细胞与病毒抗体复合物的形成及核内包涵体的形成
    D：补体固定在病毒免疫复合物和内皮细胞对中性粒细胞趋化作用导致更严重的葡萄膜炎和角膜内皮损伤。
    E：进一步显示内皮细胞和水泵的丢失，导致房水流入角膜。.
    F：角膜内皮细胞的丢失使房水进入角膜导致角膜水肿（蓝眼病）.
单核吞噬细胞去除病毒免疫复合物，炎症消退后，角膜内皮细胞修复。
    G：葡萄膜炎症可能导致房角的阻塞和继发青光眼。
    肝、肾、眼部细胞的初始损伤与病毒的细胞毒性作用。在感染后第7天就有足够的抗体反应可清除血液和肝脏中的病毒，并阻止肝脏进一步的损伤。在实验感染的犬，病毒中和抗体的滴度持续偏低(小于4)的情况下肝坏死通常是致命的。急性肝坏死可以是自限性或者是中央局限性。肝细胞再生发生在存活于这一阶段的患犬，显示部分中和抗体滴度的狗在感染后第4-5天可能会发展为慢性肝炎和肝纤维化。持续性肝坏死可能是由于病毒慢性潜伏性感染。有足够中和抗体滴度的犬在感染的当天，通常很少有临床症状。
    CAV-1强毒株和改良活菌均能引起肾脏损害。免疫荧光和超微结构鉴定阳性的病毒最初定位于肾小球内皮细胞并造成肾小球的损伤。感染后约7天抗体开始生成，这与循环免疫复合物(CIC)的肾小球沉积和暂时性蛋白尿有关。感染14天后肾小球内未检出CAV-1，但病毒仍会存在于肾小管上皮细胞中。在康复犬上可以发现有轻度局灶性间质性肾炎，然而，与肝脏疾病不同的是，无法找到慢性进行性肾脏疾病由ICH引起的证据。
    大约20%的自然感染犬和不足1%的犬眼内出现强毒CAV-1眼的临床并发症。
在病毒血症4-6天后开始出现眼部的症状；病毒从血液中进入房水中，并在角膜内皮细胞中复制。
    在感染后7天出现严重的前葡萄膜炎和角膜水肿，这与抗体滴度的增加成对应关系( FIG.4-1 ).
补体结合的CIC沉积导致炎症细胞趋化进入前房，并造成角膜内皮细胞广泛性损伤。破坏完整的角膜内皮细胞完整性的破坏，导致房水进入到角膜，导致角膜的水肿。
    葡萄膜炎和角膜水肿通常是自我限制的，除非出现额外的并发症或大量的内皮细胞破坏。角膜水肿的清除与内皮的再生和角膜基质与房水之间静水梯度的恢复是一致的。正常的眼睛恢复通常在感染后21天比较明显。如果炎症改变严重到足以阻塞房角，那么眼内压的升高会导致青光眼和眼底积液。
    并发症与ICH的发病机制有关。由于感染ICH后引起的肾损伤会使犬更容易患上细菌性肾盂肾炎。弥散性血管内凝血（DIC）是ICH的常见并发症，疾病的早期通过内皮细胞损伤引起，与凝血机制广泛激活，或是损伤的肝脏无法清除激活的凝血因子有关。对于过量消耗的化合物，肝脏凝血因子的合成减少，出现凝血缺陷。
    虽然ICH的死亡原因尚不清楚，但肝脏是病毒损伤的主要部位。肝功能不全和肝性脑病可导致休克和死亡。有些患犬突然间的死亡导致肝脏的病变基本没有时间发生，这些犬的死亡可能是由于脑、肺和其他重要的实质器官受损或DIC的发展。

4.2 临床症状
    ICH最常见于一岁以下的犬，尽管未接种疫苗的所有年龄的犬都可以被感染。严重感染犬在临床发病后几小时内就会死亡。宠物主人经常会认为他们的犬是因为中毒而导致的死亡。犬在急性病毒中毒期存活的临床症状包括：呕吐，腹痛，腹泻，出血（有待考证）。
    感染早期的异常生理表现包括温度升高(39.4℃-41.1℃)、脉搏和呼吸频率加快，发烧可能表现为移过性的或是双相热.常见扁桃体肿大并且伴有咽炎和喉炎，肺炎表现为咳嗽以及肺部听诊肺音粗糙. 颈部浅表淋巴结肿大并伴有头部、颈部以及躯干的皮下水肿。在急性患犬，触诊腹部表现疼痛，肝肿大是非常明显的.出血性素质是通过广泛的瘀点和瘀斑出血、鼻出血的表现，并可发生在静脉穿刺部位出血。急性ICH的黄疸现象是罕见的，但一些犬在疾病的急性期并且存活下来的是可能有黄疸的症状的。腹胀是因为液体渗出或出血后血液的积聚而引起的。在感染后的任何时候会发生的中枢神经症状包括精神萎靡、无方向感、癫痫或昏迷。.

4.3 治疗
    犬ICH的临床治疗主要是对症支持。由于肝细胞坏死而导致的急性肝衰竭是一种常见的死亡原因。在复杂的因素的情况下，临床恢复与肝细胞再生可以从小叶中心型坏死开始。治疗是为了是支持直到足够的时间供肝细胞修复。因为患犬经常是半昏迷状态，在治疗过程中需要通过评估血糖或血氨浓度来评估是肝性脑病或是其他问题来建立诊疗。
    用多离子等渗液(如林格氏液)进行液体治疗，可以纠正呕吐和腹泻所造成的水分丢失，并有助于降低体温。 对于不能喝水或持续呕吐的动物，必须通过肠外途径给予日常维持所需的(45 mL/kg)能量，但是需要注意的是，由于凝血不良的问题，要尽量避免动物流血的情况。
    DIC的治疗取决于凝血功能障碍的阶段。消除刺激是治疗的最初目的，但这在病毒性疾病中是不可能的。因为肝合成能力下降，当出现明显的凝血不良时，血浆的使用或者输血治疗可能需要与抗凝治疗相结合。
    因为可能存在低血糖导致的昏迷状态，应在5min内静脉注射（IV）50%葡萄糖注射（0.5ml/kg）。如果不能持续输注高渗葡萄糖，低血糖就会复发。高渗葡萄糖输注应以不超过0.5~0.9 g/kg/h的速率持续进行，以保证有效利用率。通过结肠细菌来降低蛋白质的分解代谢和肾小管对氨的吸收达到降低血氨的浓度。通过减少蛋白质摄入量和停止消化道出血，可以减少蛋白质在肠道中的降解产生的氨。
    通过酸化灌肠剂来缓解肠淤滞，延缓氨的吸收。不可吸收的口服抗菌药物如新霉素被提倡用来减少产生氨的细菌，但是它们的有效性是值得怀疑的，在本病例中是通过使用青霉素类药物进行控制。对不呕吐的动物，喂食乳果糖也可使结肠内容物酸化。通过肠外或口服给钾和纠正代谢性碱中毒，可以减少肾吸收氨。用抗坏血酸等无毒酸化剂进行尿酸化，可大大减少肾对氨的再吸收。聚肌苷-聚胞苷酸是一种干扰素诱导剂，已用于降低实验感染ICH病毒犬的死亡率，但其临床应用目前而言仍是较为困难。

5 参考资料
    参考书籍：小动物内科学
         Infectious Diseases of the dog and cat（第四版）
    参考文献：略