一例先天性肝外门静脉短路（PSS）病例的诊疗报告

1.病例介绍

1.1.基本信息
    病患于2017年10月21日就诊。9个月英国短毛公猫，未去势。免疫完全，有膀胱结石病史。近两个月来复查尿检及泌尿系统B超均未见明显异常。

1.2.主诉
    近一个月来经常发现猫出现吐舌头，流口水的情况。约一周前，流口水情况严重，带来医院检查，X光片发现胃内有疑似塑料垫物品，因猫有吐过塑料垫的情况，对症输液，饲喂化毛膏后恢复正常。21日早晨又出现吐舌头，大量流涎，精神呆滞，食欲下降的情况。

1.3.体格检查
    BW：2.15kg；T：38.4℃；P：180次/min；P：24次/min。可见猫流涎情况严重，精神呆滞，无食欲。口腔未见明显异常。

1.4.影像学检查

1.5.实验室检查及诊断
    临床症状结合膀胱结石病史、猫体型较小，把怀疑方向放到了门脉血管异常及肝性脑病上。先检测了血氨，发现结果超出正常范围较多（334μmol/L，0-95），确诊肝性脑病。于是进行对症输液、给予口服乳果糖并进行全面实验室检查。检查结果如下：

CBC

 
生化

 
尿检

 
    进行输液及乳果糖饲喂后，猫状态有所改善，精神好转，由无食欲逐渐转变为可舔舐流食。22日早上已经可以自主进食干粮。配合高纤处方粮，继续输液、饲喂乳果糖。
    22日下午复查血氨及餐后2小时胆汁酸。血氨降为268μmol/L，餐后胆汁酸浓度＞30μmol/L，高度怀疑门静脉短路。
    23日复查血氨及检测禁食12小时胆汁酸。血氨值为131μmol/L，餐前胆汁酸浓度为8μmol/L。经B超确诊为肝外门静脉短路。

1.6.治疗
    每日口服乳果糖5ml，tid；莫比新20mg/kg，bid。配合每日定时定量饲喂高纤处方粮，后逐渐替换为肝脏处方粮。11月5日及9日复查血氨，分别为113μmol/L和99μmol/L。猫精神食欲良好，未见再次出现流涎等症状。
    11月10日，行门体分流血管渐缩环放置术。探查时发现胃内有异物，行胃切开缝合术，取出一块约1cm*1cm塑料块。渐缩环放置后，经空肠静脉进行血管造影，可见造影剂分为两支，分别进入门静脉及短路血管。

    常规关腹后行公猫去势术。猫苏醒平稳。
    11日，猫出现腹泻。镜检发现球虫。停用乳果糖，口服驱球虫药。
    术后一周及11月29日监测血氨数值如下：

    29日复查餐后2小时胆汁酸仍大于30μmol/L。

2.讨论

2.1.疾病概述
     门静脉短路（portosystemic shunt，PSS）是指在门静脉和体循环中有错误的血管连接。短路可能发生在肝内或者肝外，对于小型犬和猫，肝外短路更加常见。大多数的短路血管是单一的。

2.2.解剖
    门静脉起源于肠系膜前静脉和肠系膜后静脉的联合处，接受来自脾静脉和胃十二指肠静脉的血流，经其流向于肝。门静脉提供了肝脏80%的血流和50%的氧气供应，其他的血流和氧气经肝动脉供应。后腔静脉位于主动脉的右侧，有四个主要分支和四个次要分支。主要分支（从尾侧到头侧）是髂总静脉，旋髂深静脉，肾静脉和6-8肝静脉。次要的分支是：不规则发生的腰静脉（4-5-6猫），右侧睾丸或卵巢静脉，膈腹静脉和膈静脉。大部分肝外短路可能在门静脉和后腔静脉之间存在着直接连接，或后腔静脉四个分支的其中之一和门静脉腔有异常连接。发源于脾静脉的短路是四个分支中最常遇到的。

2.3.症状
    PSS的常见症状有发育迟缓，间歇性的肝性脑病，胃肠道症状以及泌尿道症状。患有PSS的动物与同龄同品种的动物个体更小，体重更轻。肝性脑病常是PSS最常见和最主要的症状，在经过液体、广谱抗生素和乳果糖的治疗后可短暂的消退。胃肠道症状包括呕吐、腹泻、厌食、异食癖和消化道出血（黑粪症、吐血），发生在大约30%的犬，但是猫的发生概率较低。许多患PSS的动物出现泌尿道症状，如多饮/多尿，尿酸盐结晶/结石，尿频，排尿困难，血尿等。有报道称仅有约30%的PSS病患检出尿酸盐结晶/结石。
    此外，流涎在猫更常见。许多猫的虹膜可以观察到呈现金色或铜色。

2.4.诊断

2.4.1.CBC/生化/尿检
    CBC：常见小红细胞症，并可能伴随轻微的非再生性贫血。患PSS动物的小红细胞症可能是因为铁运输机制的缺陷、血浆内铁浓度下降、铁结合能力下降或者肝脏中库佛氏细胞铁储存量的上升，更明确的原因目前未知。通常情况下，小红细胞症在短路血管闭合后逐渐恢复，并且不常见于门静脉发育不全的门静脉高压（PVH-MVD）犬。
    生化：PSS相关比较常见的生化异常是低ALB、BUN降低、CHOL降低以及低血糖。这些通常是源于肝脏的合成功能下降。
    尿检：等比重或低比重尿。尿酸盐结晶、血尿、脓尿或蛋白尿。因结石继发的感染等。

2.4.2.其他实验室检查
    血氨：肝性脑病和短路的敏感指标，但相比胆汁酸检查不够可靠。血氨的主要来源是胃肠道，75%的氨是由结肠内的细菌所产生的，氨经由门脉系统被运输到肝脏，经尿素循环转化为尿素再释放入血液。PSS或者肝功能不全的动物，肝脏对于氨的转化会受到影响，导致血氨浓度的增加。
    对于怀疑肝脏疾病但血氨浓度正常的动物，可以选择进行氨耐受性测试。肝功能不全的氨耐受性测试的敏感度可达95%-100%。然而，对于胆汁酸浓度增高或经影像已经诊断为PSS的动物应当避免进行氨耐受性测试。
    胆汁酸：是肝功能不全和PSS的敏感指标。胆汁酸在肝脏中合成并分泌到胆囊，餐后释放入十二指肠，参与脂肪的代谢并协助其吸收。经回肠被重吸收，运送至门脉系统，由肝细胞经肝肠循环排出。常用的测试是测定禁食12小时（餐前）和进食2小时的血清胆汁酸浓度。对于PSS的动物，餐后胆汁酸常见超过100μmol/L。
    凝血功能测试：患有PSS的动物常见凝血时间延长，但通常不会有临床症状。
    蛋白质C：蛋白质C是一种维生素K依赖性丝氨酸蛋白酶，由凝血酶激活。生成减少（肝脏疾病）、消耗增多（DIC、血栓、手术）、肾脏疾病、恶性肿瘤可能引起蛋白质C的降低。蛋白质C主要用于区分犬的PSS和PVH-MVD。
    腹腔积液的评估：相对罕见，主要继发于低蛋白血症或严重的胃肠道出血。通常为漏出液。

2.4.3.影像学检查
    X线片：可见肝脏偏小，在犬更为常见。
    门静脉造影术：肠系膜门静脉造影术——旧的PSS确诊金标准。需要开腹。一般来说，肝内与肝外PSS在门脉造影下的区别是基于门静脉分出的位置。如果分流的位置在第13胸椎前，通常被诊断为肝内。反之通常被诊断为肝外。
    超声：可能不能完全确诊是否存在短路血管。可见肝脏血流减少。
    CT（造影）：新的PSS影像诊断金标准。

2.5.治疗

2.5.1.内科治疗
    针对肝性脑病：口服或直肠给予乳果糖。猫 2.5-5ml PO q8h；犬 2.5-15ml PO q 8h。从低剂量开始，根据大便情况调整剂量，直到每天拉 2-3 次软便。
    选择对厌氧菌有效的抗生素（甲硝唑 7.5mg/kg PO q8-12h；阿莫西林 22mg/kg PO q12h）。也可以使用对革兰氏阴性菌有效的抗生素（新霉素 20mg/kg PO）。当存在肠道出血、溃疡或肾衰竭症状时应避免使用新霉素。过去，认为抗生素疗法的作用机制很简单，仅通过减少结肠细菌代谢而起作用。然而最近的研究表明肝性脑病的诱发与炎性介质有关，这提供了抗生素疗法的有效性的另一种解释：治疗肝性脑病动物可能潜在的泌尿道感染或其他感染。
    目前推荐PSS动物饲喂正常或仅稍微低蛋白含量的、高消化率的食物，以最大程度减少到达结肠的蛋白质。商品化肝脏处方粮是一个很好的选择，但它们都是限制蛋白质的食物，所以需要另外提供高质量蛋白质，如干酪、鸡肉等。另外一个选择就是肠道处方粮，这类粮食包含高质量、高消化率蛋白质。
    内科治疗可以控制短路相关的临床症状，但不会解决肝脏血流减少的问题。因此，手术对于大多数年轻动物是最为推荐的。

2.5.2.手术
    对于先天性的肝外PSS，缓慢进行的短路衰减技术例如Ameroid环，赛璐玢绷带等可能会提高外科手术的预后。一些其他逐步闭塞血管的技术也在发展。随着短路的血管逐渐被闭塞，到肝脏的血流逐渐增加，因此使肝脏结构逐渐发展，因此预防了致死性的门静脉高压或减少获得性PSS的发生率。
    Ameroid环是专门用于逐渐闭合血管的装置。它自1950年开始被用于人造犬冠状动脉狭窄模型的试验。1996年第一次有关于在一些病例使用AC逐步闭合PSS的报道。Ameroid环外层有一个不锈钢环，内侧是一个酪蛋白的环。酪蛋白是一种吸水物质，在液体里会膨胀。外层的不锈钢环迫使酪蛋白向环的中心膨胀。Ameroid环提供了一个最初两周的早期迅速闭合，其余的逐步闭合在接下来的两个月之后完成。然而，关于Ameroid环的闭合时间，有很多不同的报道。
    肝外PSS的手术衰减是一项有挑战性的操作，因为要求逐渐的闭塞血管。直接用丝线闭塞需要监测门静脉压或评估肉眼可见的肠道及内脏循环，因为需要评估安全闭合血管的角度，并且需要经验丰富的外科医师。其他的技术，如Ameroid环或赛璐玢绷带，可以通过慢性的进行性的发炎产生逐渐的闭合血管，但闭合的速度和角度多变。更受控的进行性闭合技术正在发展中，虽然需要更多经验和技术，但这些技术仍然值得未来的探索。
    长期预后取决于动物建立合适的肝脏脉管系统和结构的能力。有报道指出手术时小于12月龄的犬比小于两岁的犬有较好的预后。

2.6.病例讨论
    此病例在几个月前因尿血膀胱结石就诊时，曾经出现过一次流口水的现象。针对尿血进行了输液治疗之后，流涎症状消失，并在之后的几个月内没有出现。后来主人将饲喂的湿粮种类从妙鲜包换成了品质相对较好的罐头，流涎、吐舌头的症状又开始出现。发现血氨高后与主人沟通，主人回忆好像每次流涎都与饲喂罐头有一定关系。因之前未有接诊PSS病例的经验，未能在第一时间将发病年龄，症状，CBC检查里出现的低MCV、低MCH联系起来，做出最准确的判断。
    通过B超确诊肝外PSS之后，根据资料的指导，安排了两周内科治疗后再择期进行手术。确诊之前猫饲喂幼猫猫粮，未严格限制蛋白。确诊之后对乳果糖治疗反应较好，血氨维持平稳，精神食欲良好。术前生化显示ALB仅为22，位于正常范围低限。个人感觉手术前内科的治疗时间需要根据病例的实际情况调整，不应该拘泥于资料上给的意见。
    猫到目前为止术后恢复情况良好。精神食欲正常，未观察到流涎、排尿异常等症状。术后第四天血氨恢复正常，并未见反弹。术后20天时复查胆汁酸时，因机器测量范围限制，无法对胆汁酸值进行准确判断，且术后肝脏的恢复需要时间，故胆汁酸的检查结果尚可认为在正常范围内。已预约术后每个月复查B超，待观察到短路血管闭合后会放宽复查频率，初步预计观察半年到一年。

参考文献
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