一例犬吉氏巴贝斯虫病病例分析

    边境牧羊犬，2岁，雄性，2016年10月3日开始精神沉郁、食欲下降和尿色异常，就诊他院，被诊断为免疫介导性溶血性贫血，用泼尼松龙治疗。10月5日转至我院就诊。

一、病史调查
    每年3月份进行常规免疫和体内体外驱虫，发病前1个月被蜱虫叮咬过。

二、体格检查
    BCS（2.5/5），可视黏膜苍白，股动脉脉搏强；心率112bpm，呼吸40bpm，体温40℃（肛温）；腹部触诊，肠道空虚；收缩压140mmHg。

三、实验室检查

3.1血常规（CBC）检查和血细胞形态观察
    用Procyte Dx®全自动细胞分析仪进行血常规检查，血涂片瑞氏吉姆萨染色并显微镜下观察，红细胞自体凝集试验。结果显示，红细胞（RBC）、红细胞压积（HCT）和血红蛋白（HGB）等显著下降，红细胞轻度大小不等，少量多染性红细胞，红细胞内可见大小为2.5 ~ 3 μm蓝紫色、戒指环样小体，初步诊断为小巴贝斯虫（见图1）；白细胞（WBC）计数升高，嗜中性粒细胞（NEU）、杆状嗜中性粒细胞（BAND）、淋巴细胞（LYM）和单核细胞（MONO）计数均升高，白细胞形态未见异常；血小板（PLT）数量减少，血涂片中未见凝集，形态未见异常。（见表1）红细胞自体凝集试验阴性。

3.2病原学和血清学检测
    犬巴贝斯虫通用PCR和吉氏巴贝斯虫特异性PCR检测均为阳性；IDEXX 4D（心丝虫抗原、埃利希氏体抗体、无形体抗体和莱姆病抗体）检查均为阴性。

3.3尿液常规检查
    尿液呈深黄色，尿胆红素3+，潜血2+，尿蛋白1+，葡萄糖微量，尿沉渣检查未见明显异常。

3.4影像学检查
    脾脏增大，肝胆未见明显异常。

四、综合病史、体格检查和实验室检查结果，确诊为犬吉氏巴贝斯虫感染。

五、治疗
    首次治疗方案：输全血治疗（400ml，BW 18kg），三氮脒治疗（180mg），抗生素治疗。嘱复查血常规，三氮脒治疗方案：第1天、第3天和第7天各皮下注射一次。连续使用抗生素，鼓励饮食。

六、复诊 
    第2天、第3天、第7天和第11天复查血常规（见表1），显微镜下仍可见吉氏巴贝斯虫，再次进行三氮脒治疗。第7天生化检查肝酶活性轻度升高，开始口服保肝药物。
    从第13天起在他院进行阿托伐醌和阿奇霉素联合药物治疗，连续用药15天，口服阿托伐醌的次数从3次/日降为2次/日，2天后停止口服阿奇霉素，阿托伐醌从2次/日降为1次/日，再用药10天后停止口服阿托伐醌。在此期间患犬出现呕吐、食欲下降和精神沉郁症状。第28天，血涂片中未见吉氏巴贝斯虫，    第34天对血液进行吉氏巴贝斯虫特异性PCR检测阴性。
    第44天（停药5天），来我院复查血常规和生化检查（见表1和表2），肝胆酶活性升高，输液疗法和口服保肝药治疗，症状并未好转。第47天开始住院治疗，住院1周后，体况恢复正常，出院继续口服保肝药物。第59天和第82天复查血常规和生化（见表1和表2），肝酶活性下降趋于正常。
    表1 CBC检查结果

    备注：红色为升高，绿色为下降     
    表2 生化检查

    备注：红色为升高

    图1 红细胞内可见大量蓝紫色，戒指环样的吉氏巴贝斯虫（瑞氏吉姆萨染色 1000x）

七、病例分析和讨论

7.1关于诊断
    该病例为2岁雄性边牧，出现严重贫血，需要进行详细的病史调查和体格检查，包括免疫驱虫史，饮食习惯，有无食用人食，对于蜱虫高发季节（春夏秋温暖季节），有无蜱虫叮咬史等。该病例在发病前1个月有过蜱虫叮咬史，此时需要排查血液寄生虫感染的可能，进行了血常规检查、血涂片染色显微镜观察、病原学PCR和血清学排查。
    该病例血常规检查提示严重贫血（HCT 11.4%），白细胞炎性像（NEU、LYM和MONO均升高，可见核左移现象）和血小板减少症；血涂片瑞氏吉姆萨染色，显微镜下观察可见大量红细胞内出现蓝紫色、戒指环样的虫体，初步诊断为小巴贝斯虫。我国常见的小巴贝斯虫为吉氏巴贝斯虫，大小0.5~3.0μm，多位于红细胞边缘或偏中央，常见戒指环形，红细胞内寄生1~2个虫体最为常见。该病例显微镜下观察虫体呈戒指环样，最多可见5个虫体，大小在2.5μm ~ 3.0μm左右。
    该病例对血液进行犬巴贝斯虫通用PCR和吉氏巴贝斯虫特异性PCR检测得以确诊。PCR检测是特异性和敏感性最高的检测方法，许多不同PCR检测方法可以鉴别和区分巴贝斯虫种属，尤其是显微镜无法确认或虫体量较少时，通过PCR检测可明显提高检出率。此外，当虫体量减少时，可通过PCR检查来监测是否存在虫体或虫体是否复发。IDEXX 4D血清学检查阴性，排除其他血液寄生虫并发感染的可能。因此，诊断该病需要结合病史、体格检查、血液学检查、光学显微镜观察、PCR检查和血清学检查等进行综合诊断。

7.2关于治疗
    治疗吉氏巴贝斯虫病的最有效方法是阿托伐醌（每8h口服13.3mg/kg）和阿奇霉素（每日口服10mg/kg）联合用药，治疗10天。要求阿托伐醌与多脂食物一起食用，药物可最大重吸收且副作用小。三氮脒是亚洲地区治疗吉氏巴贝斯虫的一线药，但是通常不能完全清除吉氏巴贝斯虫而且可能会复发。三氮脒和阿托伐醌均可引起副作用，三氮脒副作用包括小脑出血、肝毒性和注射部位坏死，因此在使用三氮脒治疗期间需要注意观察动物临床表现、注射部位的变化和检查肝脏生化指标等；阿托伐醌和阿奇霉素联合用药的副作用主要出现胃肠道症状，如呕吐和腹泻，也可见皮肤症状，如皮疹。
    阿托伐醌和多脂食物一起食用可以达到药物的最大吸收，也能降低胃肠道副作用。该病例在我院使用了三氮脒治疗，在外院使用阿托伐醌和阿奇霉素联合用药。联合用药期间出现了严重的副作用，通过输液疗法和保肝治疗恢复正常。文献推荐10天联合用药治疗，血常规检查和PCR检测，指标趋于正常且PCR检测为阴性可停止药物治疗，此外在完全治疗的60天和90天进行吉氏巴贝斯虫PCR检查评估是否复发。该病例阿托伐醌并没有与多脂食物同服而且治疗疗程大于10天，虽然有文献报道治疗实验感染动物，10天疗程可能不够，但未找到其他疗程推荐。此外该病例在血常规恢复正常时并没有进行PCR和肝指标检查，以及在出现副作用时没有停止用药，而是继续用药出现了更为严重的副作用。因此，治疗该病需要制定规范的治疗方案，定期复查血常规和PCR检查，密切关注动物的体况，随时就诊。

八、病例转归
    该病例经过三氮脒治疗和输血治疗，再使用阿托伐醌和阿奇霉素联合治疗后，虽然出现了胃肠道症状和肝脏损伤，但是经过积极治疗之后，体况恢复正常。6个月和9个月分别电话回访，体况良好。但是考虑到该病有复发的可能，所以建议动物主人定期体外驱虫，随时观察动物体况，定期进行吉氏巴贝斯虫PCR检查。

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