一例犬免疫介导性溶血性贫血（IMHA）病例分析

一、基本信息
    5岁，柯基犬，雌性，未绝育，14.1kg，正常免疫和驱虫。平日以商品粮为主，自由饮水。

二、既往病史皮肤病史

三、现病史
    2017年10月3日牵遛时精神状态差，10月4日在家沉郁一天，10月5日可视粘膜苍白，然后去当地医院诊断为IMHA（免疫介导性溶血性贫血）。初次就诊时尿液呈黄色，10月7日转诊至蓝石动物医院时时尿液为橙色，主诉尿液偏黄已经持续一个月时间。食欲最近几天稍差，饮水较多。

四、体格检查
    体温38℃，心率108次/分。体况评分7分（9分制）。精神状态差，皮肤弹性稍差，可视粘膜苍白，双下颌淋巴结稍大，其他体表淋巴结无明显异常。听诊心律和呼吸音尚可。

五、诊断计划
    五分类血常规（含血涂片）、生化、血气、腹部超声

六、实验室检查
    血常规判读，转诊初日红细胞指标RBC、HCT和HGB降低，提示患犬存在贫血。网织红细胞显著升高，提示骨髓对于贫血具有良好的再生性反应。

    nRBC(有核红细胞)的出现可能与骨髓的再生性反应有关。血涂片镜检发现有明显的红细胞凝集和大量球形红细胞，证实之前的诊断，该犬确实患有IMHA。 白细胞总数升高，嗜中性粒细胞偏高，存在杆状嗜中性粒细胞，而且CRP检测值为162.2 mg/L，提示存在显著的全身性炎症。血小板降低，通过血涂片复检排除凝集假性降低，怀疑病理性原因引起的血小板降低。
    临床生化结果判读，转诊初日ALT、AST升高，提示肝脏细胞损伤。
ALKP升高，提示存在胆汁淤积。TBIL升高，提示存在黄疸，根据血常规结果，初步怀疑是由溶血引起的肝前性的黄疸。CK的升高也怀疑与溶血有关。
    血气和电解质结果判读，转诊初日，pH值为7.51，静脉血PCO2降低，提示患病动物存在呼吸性碱中毒。由CBC结果可知，患病动物存在严重贫血，呼吸性碱中毒疑似是由贫血导致的低氧血症引起的。钾离子轻度降低。其他指标未表现出明显异常。

七、影像学检查
    肝脏轮廓平滑，实质广泛性回声增强，质地细腻，肝尖钝圆，未见异常结节灶。胆囊壁平滑，腔内未见异常回声。脾脏轮廓平滑，实质回声均匀，未见异常结节灶。双肾轮廓平滑，皮质回声均匀，皮质界限清晰。左肾大小约5.46*2.70 cm,右肾大小约6.41*3.32 cm。膀胱、胰腺、胃肠道、肾上腺未见明显结果与回声异常。

八、诊断和治疗
    血涂片镜检发现明显的红细胞凝集和大量球形红细胞，无需直接库姆斯试验结果就可以实现IMHA的确诊1。 本病例的血常规检测结果，提示患病动物存在明显的再生性贫血，同时验证了转诊前的诊断。白细胞总数、嗜中性粒细胞、单核细胞增多，伴随杆状嗜中性粒细胞增多提示机体存在明显炎症2，CRP检测值的显著升高也证实了这一点。血小板数量降低也是IMHA常见的一种表现。生化结果主要表现出的是肝脏指标异常，结合腹部超声结果，怀疑动物存在肝脏损伤和胆汁淤积。综上，怀疑该动物患有IMHA同时伴发肝脏损伤。
    按照IMHA伴发肝损伤进行治疗，包括液体治疗、抗炎、免疫抑制和保肝护肝治疗，同时给予抗生素预防继发感染。治疗后，该病例精神好转，自主采食，粪便成型。治疗期间，对血常规、血气、CRP和部分生化指标连续监测。 由前文列出监测数据可见，HCT基本维持稳定，而且机体对贫血再生性反应良好，后期HCT逐渐回升至36%以上。
    患病动物CRP浓度变化在逐日下降，治疗第3日降低明显（如下图1），提示该病例全身性炎症得到良好控制，对疾病治疗和预后有良好的提示意义3,4。整个治疗过程中，白细胞、嗜中性粒细胞和单核细胞整体呈现逐渐下降趋势，但下降速率以及对临床转归提示的时效性，一定程度上晚于CRP。治疗前期，肝酶指标整体呈现降低趋势，后期由于使用糖皮质激素类药物的缘故，在初期下降的基础上又呈现小幅度的上升。随着治疗进行，最终完全恢复到正常范围内。随着针对贫血病症的治疗，动物整体酸碱平衡状态也趋于正常。

九、讨论
    IMHA是犬溶血比较常见的一种疾病， 由于自发或继发性免疫原因导致红细胞大量破坏，引起动物的贫血。红细胞数量的降低进而导致全身不同程度的供血和供氧的不足。当肝脏在无法获取足够供血和供氧的情况下，肝细胞就会出 现一定程度的损伤，导致肝酶指标的升 高。肝酶升高通常在还没有采用糖皮质 激素对IMHA进行治疗前就已经出现。
    待对患病动物采用糖皮质激素治疗时，虽然会同时给予保肝护肝类药物，但由于激素诱导，肝酶还是会表现为升高。IMHA常常伴发血小板减少症，至于其严重程度和何时发生，还是存在争议。此时血小板的降低多是由于免疫介导 性血小板减少症、血栓和DIC等一种或 多种原因引起1,2。文献报道，约有一半IMHA患犬的死亡是与血栓有关5。除了 血栓外，IMHA患犬的死亡也归因于并发的肾脏衰竭和肝脏衰竭6,7，因此血液 肾脏和肝脏指标，也对IMHA病例预后有提示意义。
    CRP是一种急性期反应蛋白，主要由肝脏合成，像本病例一样，CRP的浓度变 化并不会受到肝脏疾病的干扰。CRP一 般在炎症产生4-6小时后就会升高，在全身性炎症缓解或完全控制后，快速下 降，可用于犬全身性炎症反应的量化和 病程监控。本病例中可以看出，治疗介 入后，CRP直观反映出IMHA疾病的进程以及机体炎症对于治疗的反应性，提 示机体炎症的整体控制情况3,4，为医生 对整个疾病的预后提供直观参考。

参考文献
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