连续性肾脏替代疗法在犬重症急性胰腺炎病例中的应用

摘要：
    人类医学中，连续性肾脏替代疗法应用于重症急性胰腺炎（SAP）临床已有十余年，能有效重建稳定内环境，纠正离子紊乱及酸碱失衡，并且能明显降低病死率。动物医学中，尚未建立该疾病分级，且传统治疗方案单一，治疗效果差，死亡率极高。临床确诊三例患有SAP病例后行早期短时血液净化技术，没有证据证实该技术能显著提高治愈率，但可见该技术对SAP有一定治疗效果。

关键字：
    连续性肾脏替代疗法；重症急性胰腺炎；犬

Abstract:
    In human medicine, continuous renal replacement therapy for severe
acute pancreatitis (SAP) patients more than ten years, can be used to
reconstruct the stable internal environment, correct ion and acid-base balance
disorders, and can significantly reduce the mortality. Animal medicine has not
been established, the disease classification, treatment and single, poor
treatment effect, high mortality rate. Three cases of patients with SAP cases
underwent early short-time blood purification technology, there is no evidence
that this technique can significantly improve the cure rate, but the technology
of SAP has a certain therapeutic effect.

Key Words:
    Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT), Severe Acute
Pancreatitis；canine
    连续性肾脏替代疗法（Continuous Renal Replacement
Therapy，CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续，缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。其原理包括渗透，对流，吸附三种形式[9]。在使用高通量[1]滤器时，选择连续性静脉－静脉血液滤过（Continuous Veno－Venous Hemofiltration，CVVH）模式利用对流作用能够起到清除中分子物质作用。中分子物质均为多肽或细胞因子，其中包括肾上腺髓质素，心钠素，β2－微球蛋白，β－内啡肽，白介素－1β，白介素－6，肿瘤坏死因子等22种[2]。
    在重症急性胰腺炎的病理过程中起关键作用的是大量细胞因子激活及释放，导致产生全身炎性反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），持续的SIRS将造成多器官衰竭综合症（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）[3]。
    理论上，CVVH可通过清除细胞因子而阻断疾病发展，重建免疫平衡，纠正内环境[4]。在临床上，我们先后运用该技术对三例SAP病例进行治疗。

病例介绍

病例 1

1.病例基本资料和既往病史
    米饭，比熊，3岁，公犬，4.8kg。2017年4月22日，主诉动物饮食种类繁多，基本为肉类，近日精神欠佳，食欲降低，似有疼痛。视诊未见明显异常，触诊未见明显异常，体温39℃。血常规未见明显异常，CRP 63.5（0-10 mg/L），超声未见明显异常。宠主要求继续观察。4月24日，主诉动物精神沉郁，食欲废绝，呕吐，触诊明显上腹疼痛。犬特异性胰脂肪酶测试板（＋），肝酶及肾脏指标明显升高，电解质紊乱，白细胞总数升高，体温37.4℃，血压98 mmHg。

2.治疗和预后
    鉴于该犬此前病史及目前病情，我院建议立即行血液滤过，分别持续12小时，18小时两次。动物在第一次血液滤过后纠正了电解质紊乱及酸碱失衡，动物食欲废绝，精神稍有恢复，基本生命体征正常。动物在第二次血液滤过后生命体征稳定，精神良好，尝试喂食（已禁食72小时），动物表现稍有食欲，不主动进食。随即转入普通内科治疗。五天后动物精神食欲均恢复，之后复查指标情况良好并康复出院。

病例 2

1.病例基本资料和既往病史
    妞妞，萨摩耶，5岁，绝育母犬，15kg。主诉喂蛋糕2天后动物出现食欲不振，精神不
济。入院时确诊重症急性胰腺炎。内科治疗2天后，动物出现尿量减少。

2.治疗和预后
    鉴于该犬此前病史及目前病情，我院建议立即行血液滤过，分别17小时，8小时两次。第一次下机后动物精神良好，食欲良好，黄疸明显。第二次下机后肾脏指标恢复正常，尿量正常。而后转为普通内科治疗，10天后康复出院。

病例 3

1.病例基本资料和既往病史
    麦兜，比熊，5岁，绝育公犬，5kg。3天前精神不振，无食欲，别院确诊胰腺炎，内科
    治疗2天，病情恶化，转入本院。宠主要求内科治疗，动物低温，血压190mmhg，精神极度沉郁。2天后病情持续恶化，动物出现黄疸。

2.治疗和预后
    鉴于该犬此前病史及目前病情，我院建议随即行血液滤过，分别为15小时，17小时两次。而后动物内环境稳定，精神良好，食欲恢复，行普通内科治疗，7天后动物康复出院。

讨论
    从大体解剖上观察，犬胰腺分为左右两叶，并通过一个小的中央体连接，每一个胰腺小叶由腺泡细胞和基质导管系统但细胞构成，腺泡细胞合成消化酶并将它们储存在酶原颗粒中，通过小叶内导管，小叶间导管，主胰腺导管行外分泌功能[3]。此结构及功能与人类胰腺极其相似。此外，犬胰腺炎是因胰蛋白酶异常活化导致自体消化而引起的疾病，故发病机理与人胰腺炎相同。那么，在治疗手段上，我们可以借鉴人类医学的成果。
    对于SAP病例使用CRRT技术的时机问题，没有明确的标准。根据人医的经验，应该在传统方法治疗SAP的同时，尽早应用血液滤过治疗[6]，有利于阻断胰腺坏死进程，可以显著改善动物的临床症状，纠正受损器官功能障碍，减少并发症，提高存活率[7]。

根据我院多个病例观察，在院内执行的统一标准：
    1.确诊急性胰腺炎伴发肾功能障碍建议立即行血液净化。
    2.内科治疗无效或病情持续恶化。
    3.大量液体复苏后，动物尿量减少或无尿。
    但此标准主观意愿较强，院内各医生对病情判定的可参考性较差。需要更多研究为建立标准提供依据。
    再次，我们对该技术掌握有限，不能直接监测细胞因子浓度变化，仅能从各重要器官指标反映疾病康复情况。该技术在调节机体内环境上作用明显，在酸碱及离子平衡时，即使犬仍存在氮质血症也可表现明显的精神恢复。在实际操作中，如何保障体外循环顺利进行也是一大难题。可选择抗凝剂有普通肝素，小分子肝素，枸橼酸钠等[8]。抗凝是限制血液净化时长重要原因之一，我院使用普通肝素抗凝，参考人医的使用剂量，但不同病情肝素使用量差距较大，可能与体内血流动力学不稳定有关，另外，肝素在人体内药物转化与犬是否相同也值得思考。
    最后，行业需要完善急性胰腺炎的分级标准，有标准才能更好的讨论该技术对疾病治愈率是否有改善。

小结
    临床上我们以急性持续、严重的上腹疼痛并向背部反射；犬特异性胰脂肪酶检测板阳性；超声检查胰腺组织回声异常三项标准诊断急性胰腺炎。动物医学对急性胰腺炎分级参考文献极少，我们参考人医改良Marshall标准（即通过对呼吸、心血管和肾脏3个器官系统的评估以判断是否存在器官功能衰竭）[10]，我们认为血肌酐大于正常值3倍或收缩压低于低限且输液后无应答的急性胰腺炎病例存在器官功能衰竭，判定为SAP。按此标准诊断上文中三个病例，并行早期短时血液净化技术[11]，以康复为疾病转归。虽不能证实血液净化技术可有效提高重症急性胰腺炎治愈率，但可见该技术对SAP有一定治疗效果。
    此外，值得注意的是血液净化仅是一种治疗手段，可以清除细胞因子，减少炎性介质对胰腺外的组织损伤，但不能降低胰腺组织本身的病理学损伤，所以，临床治疗中需要内科和血液净化联合使用[15]。

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