犬肛周瘙痒的治疗

概述
    肛周瘙痒或肛门瘙痒，最近被定义为“肛门周围区域瘙痒，瘙痒范围从尾部腹侧（但不包括）到生殖器”（1）。犬试图通过沿着地板“快速移动”，和/或通过舔舐或啃咬该区域以减轻不适。尽管在实践中该病症比较常见，但对这方面的研究很少；实际上迄今为止只有一个关于犬肛周瘙痒的研究发表（1），研究指出在去看皮肤病专家的犬中，有37％的犬有过这种临床迹象。本文的目的是指出该病的病因，讨论该病的诊断性病情检查，并且对现行的治疗情况做一综述。

关键点
    •肛周瘙痒可被定义为肛门周围区域的瘙痒，瘙痒范围从尾部腹侧（但不包括）到生殖器。
    •肛周瘙痒的典型表现是摩擦，舔舐或啃咬肛门/肛周和/或尾部下方区域。
    •常见的继发症状可能包括红斑，表皮脱落，脱毛，色素沉着及苔藓样变。
    •造成肛周瘙痒的病因很多，包括炎症（主要是过敏性），寄生虫，感染和肿瘤性疾病;需要使用一个系统的方法进行诊断，因为这对成功地识别引发该症状的根本原因以及进行有效地治疗是非常必要的。

病因
    在健康犬中未发现肛周瘙痒（2），肛周瘙痒也可能由许多不同的原因造成。这些原因大致可分为非皮肤病和皮肤病问题，下面对每个病因进行简要讨论。

非皮肤病原因

肠道寄生虫病
    犬的肠道寄生虫呈世界性分布，根据地理的变化该病发病率从12.5-34.4％不等（3）。由于对幼犬定期进行驱虫，所以肠道寄生虫在成犬中不常见。最常见的肠道寄生虫是蛔虫，钩虫，鞭虫和绦虫;其中，只有鞭虫和绦虫与肛门瘙痒症相关（3）。
犬鞭虫是鞭虫的一种，其在犬中较常见。犬鞭虫具有直接的生命周期，卵通过直接被宿主摄入而发生传播，卵被摄入后幼虫移行至宿主盲肠和结肠并渗透到盲肠和结肠的粘膜，然后成熟。犬鞭虫成熟产卵后，卵进入肠腔并通过宿主粪便释放到环境中。该病的临床症状取决于犬被侵染的程度，犬是否存在其它疾病以及犬的营养状况。虽然慢性腹泻是最重要的临床症状，但是有些犬摩擦或舔舐肛门周围区域（4）。
    犬复孔绦虫是分布在世界各地的一种绦虫。跳蚤是其中间宿主，所以犬复孔绦虫具有一个间接的生命周期。犬是绦虫的最终宿主，犬通过摄入含有囊尾蚴的成年跳蚤而被感染。这些绦虫驻留在小肠中并产生含有卵的节片。孕节可以完整地通过粪便或从肛门自发地离开宿主，然后爬到肛周皮肤上;这种迁移可引起瘙痒。跳蚤通过摄入卵使得绦虫的生命周期得以继续。

肛门囊病
    肛门囊是肛门的皮肤憩室，囊壁内衬角化的复层鳞状上皮。肛门囊分泌腺的分泌物为脂肪酸和浆液性物质以及细胞碎片的混合物;分泌液在数量，颜色和浓稠度上有所不同（1,5）。肛周瘙痒可能与肛门囊疾病（ASD）相关（2）;犬通过摩擦，舔舐和啃咬肛周区域以减轻由于肛门囊肿胀和/或炎症或感染继发的刺激所造成的不适。如下情况下肛门囊可能受到感染：
    •嵌塞：一项研究证明在小动物门诊中有2.1%的犬有肛门囊嵌（6）。虽然确切的病因不明，但过度分泌或分泌液稠度变化可能使肛门囊被动排空更加困难（7）。此外，由于老化或肥胖，或甚至软便所导致的肌肉张力变化，都可能导致肛门囊过度填充（8）。
    •感染：慢性粪便嵌塞或污染，结肠排空不全，肥胖，慢性肠道疾病，过敏症，内分泌疾病和医源性损害都可能导致肛门囊感染。感染的细胞学特征就是存在炎症细胞以及细菌或酵母（9），但肛门囊内容物中存在细菌和嗜中性粒细胞并不总是表明发生了感染，因为在健康犬中也会存在细菌和嗜中性粒细胞（2）。事实上，对于发生脓皮病但没有发生ASD的犬，在其肛门囊内的胞内细菌及炎性细胞水平比患有ASD的犬高得多（5）。
    •脓肿：脓肿含化脓性渗出物（图1），其可能是由于嵌塞和感染导致的。然而脓肿破裂可能导致渗出物扩散到周围组织，导致蜂窝组织炎和疼痛，或形成肛周瘘。
    •瘤：腺癌是影响肛门囊中最常见的肿瘤，并常常伴有高钙血症。虽然曾一度认为老年的雌性动物发病率高，但现在对这一观点持怀疑态度，因为至少有一项研究表明犬的肛门囊腺癌病患的性别比例相同（10）。鳞状细胞癌（11）和恶性黑色素瘤（12）也被提及。

肛周疾病
    •肛周疖病：又称肛瘘，这是一种慢性的、导致动物虚弱和痛苦，并渐进影响肛门，外周直肠组织和肛周皮肤的疾病，其特点是导致炎症发生，溃疡和窦道形成（图2）。本病的病因仍是未知数，但现发现其与免疫介导过程有关，因为本病主要影响德国牧羊犬并且可能有遗传倾向。受影响的犬可能会出现显著的肛门不适，主要表现为疼痛，里急后重和舔舐肛门;血性脓状物可能从瘘口漏出。疖病通常不被认为是主要的瘙痒症，而且在初始阶段，该病的唯一症状就是动物快速移动摩擦地板。

    图1.肛门囊脓肿：当切开结节时，可见黄色的脓性分泌物。
    •瘤：肝样腺，又称肛周腺，是指存在于肛周区域的皮脂腺;肝样腺瘤是一种常见的肿瘤，其占所有犬皮肤肿瘤的8-10％（13）。在老年未阉割的雄性犬中特别常见（图3），病因不明。睾酮可能参与病症的发展。肛周腺癌（包括肛周腺上皮瘤）在犬中比较罕见（14）。腺瘤和高分化腺癌的特点是肛门周围结节;低分化癌包膜不完整，常发生溃疡。常见的症状包括里急后重，便秘，疼痛，厌食和体重减轻。继发感染通常可能与瘙痒相关。

其他非皮肤病原因
    其他与肛周瘙痒相关但较不频繁发生的情况包括直肠疾病，胃肠道疾病（例如，结肠炎）（15），心理和代谢因素（7）和药物反应（包括与药物相关的腹泻）。

皮肤病的原因

过敏
    最近的一项研究调查了那些未患胃肠道，肛门/肛周或直肠疾病的犬，研究肛周瘙痒和皮肤疾病之间的关联（1）。皮肤病专家发现250只犬中，有92只犬（37％）有肛周瘙痒，并且发现肛周瘙痒在那些过敏性皮炎（受影响犬的52％）和/或食物反应不良（受影响犬的51％）的犬中发病比所有其他皮肤病的犬中发病更普遍，这与先前的研究相一致（16）。跳蚤叮咬过敏也与肛周瘙痒相关，其患病范围从9-67％（1，17）。

其他皮肤病
    虽然与过敏相比不太常见，但其他皮肤疾病，如疥癣，蠕形螨病，角化缺陷，睑板腺炎和接触性皮炎都可能与肛周瘙痒症有关。此外，免疫介导性疾病如天疱疮和皮肤粘膜狼疮（图4）以及瘤如趋上皮淋巴瘤和肥大细胞瘤，也可以影响肛门和肛周皮肤并偶尔引起瘙痒。

诊断方法
    为了做出正确的诊断应启动一个系统的检查程序：重要的是在收集病史和临床检查期间，要考虑所有的差异诊断。通过排除其他可能的致病因素实现诊断。

指征和病史
    品种，年龄和性别可以为诊断提供重要线索。有些疾病可能有品种倾向，如在德国牧羊犬中出现肛周疖病或在西高地白梗和拉布拉多猎犬中出现过敏性皮炎。幼年阶段临床症状的发作（<1岁）则暗示寄生虫病或食物过敏。肛门囊腺癌在雌性中更常被诊断出，肝样腺瘤在未阉割的公犬中出现更加频繁。
    收集关于瘙痒临床表现的信息是非常重要的。在温暖的季节复发瘙痒可能提示为季节性过敏或跳蚤叮咬过敏。如果肛门囊被挤压后瘙痒更严重，那么很可能是肛门囊嵌塞。如果身体的其他区域发痒，如爪子，腹股沟，腋窝或耳朵，那么皮肤过敏或食物过敏可能是罪魁祸首。但如果瘙痒主要定位在背部和尾基部，那么跳蚤和/或跳蚤叮咬过敏可以是最可能的诊断。临床医师也应准确地评估犬的行为：据推测，只是舔舐或啃咬肛门区域而没有快速移动摩擦该区域，那么发生过敏性疾病的几率大于发生ASD的几率（1）。

    确定是否伴随胃肠道异常。如果犬有过度排便或慢性胃肠胀气的病史，并且存在如呕吐，腹泻，便秘，里急后重和/或排便困难的体征，那么则需考虑是否为肠胃病，如结肠炎，肠道寄生虫，不良食物反应和炎性肠病（IBD）。为了突出并发食物有关的疾病，如不良食物反应，结肠炎和IBD，也应考虑目前的饮食和先前是否对饮食做过任何改变。在人类中，接触性皮炎（肥皂，卫生纸或乳霜）是肛周瘙痒的常见原因。这在犬中虽不太频繁，但询问主人是否使用了外用产品如清洁湿巾是有必要的。先前的用药情况包括抗寄生虫产品以及药理病史也应详细调查。

检查
    进行系统的临床检查以检查全身症状，该检查中应进行一个完整的皮肤评估，寻找身体各个区域是否存在皮肤损伤和/或寄生虫。最后，临床医生应着眼于肛周区域，寻找原发性和继发性病变。肛周红斑（图5）和表皮脱落，以及脱毛，色素沉着及苔癣样病变（图6）分别是急性和慢性炎症的常见后遗症。在肛周区域存在这样的损伤表明其与肛周瘙痒存在显著的关联（1）。
肛门及周围皮肤受到瘘（图2），肿胀（图1）或结节（图3）的影响，正如在肛周疖病或瘤中所看到的。肛周出现节片表示可能存在绦虫感染。进行直肠指检，以评估是否存在硬结，结节或脓性或血性渗出物。然后轻轻挤压肛门囊以评估分泌物，颜色和浓稠度，并对内容物进行细胞学评估。如果会阴区高度发炎和疼痛，那么在做任何身体检查之前最好应用局部麻醉乳膏，或者甚至麻醉病患。

辅助测试
    细胞学是诊断感染或肿瘤有用的诊断方法。通过胶带印记，染色以及光学显微镜下检查可以最好地评估肛周皮肤是否存在马拉色皮炎或脓皮症。将少量的肛门囊分泌物放置在载玻片上，使其干燥，然后染色：嗜中性粒细胞的存在可能暗示着存在肛门囊感染或脓皮症（5）。
    对结节和触诊到的淋巴结进行细胞学检查;如存在退化的中性粒细胞并伴有吞噬细菌则表明存在感染，例如肛门囊脓肿，而当细胞学显示有单形的非炎性细胞群则怀疑患瘤的可能。
    当细胞学检查暗示为瘤、免疫介导性疾病或病变对治疗无明显反应时则需进行活检。粪便检查和广谱抗寄生虫药物对肠道寄生虫病的诊断有用。在某些情况下血液样品可能是有用的，例如高血钙可能暗示患有肛门囊腺癌。
    严格控制跳蚤可以帮助识别跳蚤叮咬过敏，同时进行8周的消除食物试验，然后使用挑衅性的饮食进行挑战，该过程可以帮助诊断食物过敏。消除食物试验可以通过饲喂家制食物、限制性抗原饮食（对于犬新奇的成分）或水解食物来进行。如果先前所有的测试结果是阴性，那么犬很可能有过敏性皮炎。对于瘙痒的对症和非镇静性治疗（例如，oclacitinib）对于鉴别犬是行为障碍还是过敏性皮炎非常有用。

    图6.继发于食物过敏的慢性皮肤损伤;在肛周区域和尾部腹侧有严重的色素沉着和苔藓样变。

治疗

对因治疗
    对于一个成功的，长期的治疗来说，有必要对引发肛周瘙痒的根本病因进行控制和治疗。对于该病各种潜在病因所有治疗和干预的详细介绍已超出了本文的范围，故本文重点集中于引发肛门及肛周区域皮肤瘙痒的最典型或常见原因的治疗。
    肛门囊嵌塞最好的治疗方法是定期用手挤出肛门囊内的分泌物（7）; 食指和拇指捏住肛门囊，轻轻地施加压力。使用这种方法可以将两侧肛门囊完全排空。改变饮食，例如通过使用益生元改善粪便黏稠度可以促进肛门囊自然排空。
    肛门囊感染的治疗程序就是清空和冲洗肛门囊;该过程会令动物痛苦，故可能需要镇静。使用圆形端导管在肛门囊上插管并用等渗盐水冲洗（7）（例如，猫导尿管）;然后使用合适的抗生素溶液（如果有培养结果，可根据培养结果选择抗生素）。可以组合使用各种抗生素，其中氯霉素已显示具有抗一般病原体的广谱活性。如果合适也可以使用皮质类固醇冲洗。如果存在马拉色菌，则可以使用制霉菌素或咪唑衍生物（咪康唑，克霉唑）。
    当存在肛门囊脓肿时，则有脓肿破裂引流到肛周皮肤或直肠的风险。在这种情况下，最好根据灵敏度测试使用全身性抗生素，即使是局部治疗（引流并使用用0.5％的氯己定或10％聚维酮碘和抗生素溶液进行滴注灌洗）也可能有用。如果肛管炎或脓肿经常反复发作，那么建议手术切除肛门囊（7）。
    肛周疖病最好使用口服抗生素环孢素（5-10毫克/千克，每12-48小时（18））和/或局部使用0.1％他克莫司（一直使用到病情缓解后的4-8周（19））来进行治疗。使用酮康唑（2-10毫克/千克，每12-24小时）提高环孢菌素的功效，并且可以减少环孢菌素的使用剂量（以及可能成本），减少的剂量可高达50％（20）。经常会遇到病情复发和治疗不彻底的情况，对于某些病例，可能存在隔日永久性维持治疗的情况（21）。
    对于跳蚤和跳蚤叮咬过敏，需要严格控制跳蚤。对于食物过敏最好的方法是避免接触令动物过敏的食物，可优选那些营养平衡的限制抗原的商品化饮食或水解蛋白饮食（15）。与接触性皮炎或过敏相关的致病因素可以通过斑贴试验来识别，并且如果可能可进一步避免过敏发生。过敏犬可以通过抗原特异性免疫疗法（21）或抗瘙痒对症治疗来控制（见下文）。

对症治疗
    在许多情况下，为了降低皮肤瘙痒和改善犬和犬主人的生活质量，瘙痒的对症治疗可能是必要的。局部止痒治疗通常是以皮质类固醇霜剂或溶液为基础。几个研究已经证实了商品化可的松喷雾（22）的疗效，其易于使用，可被用来管理急性和慢性瘙痒（22）。该喷雾耐受性和安全性好。长期局部使用皮质类固醇的副作用通常是皮肤变薄，但日常使用此产品目前尚未见皮肤变薄的报道（23）。
在许多情况下全身止痒药是长期管理的最佳选择，如环孢霉素（每24小时5毫克/千克使用一个月，然后逐渐变少至每隔一天使用一次（24））或oclacitinib（每12小时0.4-0.6毫克/千克使用两周，然后逐渐变少至每24小时使用一次（25））。

结论
    肛周瘙痒是犬主人最常见的抱怨之一，且该状况常令主人痛心。虽然有许多不同的病因可引发肛周瘙痒，但最常见的病因是肛门囊疾病或过敏性皮炎;不管怎样，临床医生应经常进行系统的诊断来确定引发肛周瘙痒的原因，并在可能的情况下去除病因。

参考文献：（略）