犬猫甲状腺疾病诊治新进展 ( 二 )

猫甲状腺机能亢进
    猫甲状腺机能亢进于1979年第一次有临床报告。自此以后，越来越多的甲亢病例被诊断，目前甲状腺机能亢进被认为是猫最常见的内分泌疾病。猫甲亢潜在的病因尚不清楚，风险因素包括品种、日粮以罐头为主、使用猫砂盆。
    罗宾逊医师：各位是否觉得比起过去，如今诊断猫甲状腺机能亢进已经司空见惯了？这是 由于猫甲亢的发病率越来越高，还是现在的临床医师早期就能鉴别甲亢？
    斯科特 - 蒙克里夫医师：我认为两种原因兼而有之。我们常常能看到老年猫进行健康体检
时被诊断出甲状腺机能亢进，主人可能尚未意识到自己的猫已经生病了。当然，猫甲亢的发病率也在增加。
    罗宾逊医师：猫甲状腺机能亢进有哪些典型的临床表现？
    尼尔森医师：这取决于患猫病情的严重程度。如果患猫处于早期，除了甲状腺有结节，没有其他临床表现。如果患猫处于晚期，则除了甲状腺结节较大外，表现消瘦、心动过速。
    斯科特 - 蒙克里夫医师：我遇到的病例临床症状都不明显。可能只是体重减轻、触诊颈部有结节。患猫可能有一点心动过速，也可能有心杂音或奔马律。我没有见过临床症状非常明显的患猫。
    我们面临的问题是决定肝酶活性升高的甲状腺机能亢进猫是否并发肝病，这可能更多地与 动物存活有关而不是甲状腺机能亢进。诊断的困境在于，你是分析肝病还是治疗甲状腺机能亢进同时观察将要发生什么？
    尼尔森医师：那是因为血清 T4 检查已作为老年猫的必检项目之一。所以，大多数病例在早 期就能确诊。
    罗宾逊医师：目前临床上血压测定已经很普遍，甲亢的猫血压有何变化？
    斯科特 - 蒙克里夫医师：有趣的是早期研究表明大约 70 % ~ 80 % 甲状腺机能亢进猫患有高血压，但是最近的研究又表明只有 15 % ~ 20 % 的甲亢猫血压高。这可能归因于早期诊断及人们对白袍效应的认识。确诊高血压需要至少两次血压测定都偏高，除非有明显的病变，如视网膜脱落。
    金泽医师：最近研究表明大约 20% 的患猫在确诊时血压正常，治疗后血压反 而升高。所以，治疗前后都要测定血压。

猫甲状腺机能亢进临床症状
    体重下降、多食、活力下降/焦虑/紧张、脱毛/被毛粗乱、多饮多尿、呕吐/腹泻/大量粪便；活力下降/虚弱（较少见）。
    罗宾逊医师：甲状腺机能亢进猫实验室检查有哪些变化？
    金泽医师：一些患猫红细胞轻度升高。可能出现应激性白细胞像，尽管住院也会让猫咪出现应激性白细胞像。肝酶指标轻度升高非常常见，
    斯科特 - 蒙克里夫医师：一些患猫具有氮质血症，这与甲状腺疾病不相关，可能与老龄有关。有可能出现低钾血症。生化检查显示丙氨酸氨基转移酶（ALT）和碱性磷酸酶（ALP）轻度至中度升高。
    尼尔森医师：我们面临的问题是判定甲亢猫肝酶升高是否同时并发肝脏疾病，这对动物的存活时间比甲亢本身更具有临床意义。矛盾在于你会先考虑肝脏问题，还是直接治疗甲亢。
    斯科特 - 蒙克里夫医师：如果患猫丙氨酸氨基转移酶（ALT）真的很高（>800），我至少会建议做腹部B超来评价肝脏。如果超声结果正常，在决定做肝脏活检前，我会对甲亢进行治疗。
    罗宾逊医师：如果对健康的中老年猫进行甲状腺机能亢进筛查，与血常规、生化和尿检结合起来作为一年一次或两次的体检，各位意向如何？
    尼尔森医师：我认为中老年猫筛查甲亢很好，这对于很多兽医来说都是常规检查。如果T4升高，甲亢的可能性增加，因为猫开始发生这种疾病。
    罗宾逊医师：总T4的浓度高低与临床症状的严重性是否具有相关性？
    尼尔森医师：我认为有很多重叠的地方。当T4 超过10μg/dL或12μg/dL，大多数病例都会有症状。
    金泽医师：我认为不是每个病例都这样，但总的来说，有一定相关性。
    斯科特 - 蒙克里夫医师：大多数情况符合，但也有例外。我遇到过T4达到17μg/dL的猫，临床症状仅仅是轻度体重下降。
    罗宾逊医师：诊断猫甲状腺机能亢进时，有可能不出现临床症状。最常见的实验室变化是肝酶指标升高。T4 升高是否就能确诊甲状腺机能亢进？
    斯科特 - 蒙克里夫医师：是的，除非T4值略高于正常指标。需要注意的是参考范围只包括95%的正常猫，所以有的时候正常猫的T4值可能会超出参考范围。
    罗宾逊医师：总T4在正常范围就能排除甲状腺机能亢进吗？如果不能，各位如何确诊猫甲状腺机能亢进？
    金泽医师：总T4正常不能排除甲状腺机能亢进，除非T4值处于正常范围的低限。如，低于2μg/dL。如果临床症状疑似甲状腺机能亢进，我通常会再测定游离T4（fT4）。

    我们面临的问题是决定肝酶活性升高的甲状腺机能亢进猫是否并发肝病，这可能更多地与动物存活有关而不是甲状腺机能亢进。诊断的困境在于，你是分析肝病还是治疗甲状腺机能亢进同时观察将要发生什么？

    斯科特 - 蒙克里夫医师：我一定会触诊甲状腺肿物，因为能够触诊到颈部肿物非常重要。之后，我通常会测定fT4。如果诊断尚存疑问，那么取决于临床症状的严重性。如果你遇到 一只生病的猫咪，其临床症状可能由甲亢所致，我更倾向于马上做锝扫描进行确诊。如果 猫很健康，食欲很好，只是体重减轻，我认为最好再等 2~4 周复查。如果 T4 位于 2.5 ~ 4μg /dL 之间，我认为在私人诊所 T3 抑制试验是一个非常合适的选择，T3 抑制试验在临床或参考实验室就能进行。
    罗宾逊医师：通常使用透析法测定 fT4 是金标准。在最近一项临床试验中，我们评估了新 一代的 fT4 检测方法。在猫，最新的 fT4 检测方法与平衡透析法一样有效，其优点是周转时 间较短。各位如何看待最新 fT4 检测方法的优势？
    尼尔森医师：如果准确度和精确度都很高，并且成本低耗时短，那么这是一种很好的检测方法。
    斯科特-蒙克里夫医师：需要强调的是 fT4 不能作为唯一的判定指标，而是需要结合总T4综合判断。总T4的特异性几乎是100%，而甲状腺机能正常的猫存在其他疾病时fT4 也可 能升高。在上述猫中，其总T4通常是降低或者处于参考范围的低限，所以根本不用考虑甲亢。
    罗宾逊医师：治疗猫甲状腺机能亢进有多种方法。各位比较推荐哪种方法？
    金泽医师：对于甲亢猫我首先会给予甲硫咪唑，之后再根据个体情况继续治疗。如果患猫没有并发其他疾病，我推荐放射性碘治疗。一开始以甲硫咪唑进行治疗是因为我担心甲亢会引发慢性肾脏疾病。当T4正常后，在进行发射性碘治疗前我会再次检查猫的肾功能。
    尼尔森医师：所有患猫我都会给予甲硫咪唑直到他们的甲状腺机能正常，并检查他们的肾指数。如果肾指数正常，我也推荐放射性碘-131治疗。
    斯科特-蒙克里夫医师：关键是在临床上没有办法提前预知哪些甲亢猫会发生肾衰。
    金泽医师：其他需要考虑的因素就是客户的经济能力以及患猫的年龄。如果患猫已经 22 岁， 我只会选择甲硫咪唑进行治疗。如果患猫才 12 岁，我会建议主人进行放射行碘治疗。因为从长远来看，放射性碘治疗的费用要比吃八年的甲硫咪唑便宜。
    尼尔森医师：你们有谁做过甲状腺切除吗？
    斯科特-蒙克里夫医师：我所在的动物医院很少做甲状腺切除。偶尔动物主人由于担心放射性而拒绝放射性碘治疗，我们才会选择甲状腺切除。一些转诊的兽医确实在做甲状腺切除。70%的患猫属于双侧甲状腺疾病，问题在于需要通过锝扫描才能确定。双侧甲状腺切除的患猫需要更密切的监测。
    罗宾逊医师：如果一只中老年猫总T4升高，无甲亢症状，但仍高度怀疑甲亢，各位会建议治疗吗？

甲状腺机能亢进治疗

甲状腺机能亢进主要有三种治疗方法。

1.药物治疗
    • 初始剂量：口服或局部甲硫咪唑2.5~5mg，一天两次
    • 维持剂量：不定，一般不会超过5mg/次头三个月每两周复查一次；一旦稳 定后每三个月复查一次
    • 监测副作用：表皮脱落；血液血质不调，包括贫血、白细胞减少症和血小板减少症；肝中毒监测肾功能：在维持一定肾功能的前提下控制甲亢

2.放射性碘治疗
    • 药物治疗先于碘-131治疗，当控制甲亢后要确定肾功能是否正常
    • 安全有效（如果肾功能是正常）
    • 价格昂贵，需要隔离一段时间

3.手术摘除甲状腺
    • 单侧或双侧甲状腺摘除术：必须通过 锝扫描才能确认
    • 注意术后可能发生低钙血症

    斯科特-蒙克里夫医师：我见过转诊过来进行放射性碘治疗的猫，主人和转诊的兽医均表示没有临床症状，但是对患猫进行检查时发现心杂音、体重减轻或甲状腺结节增大。我没见过T4非常高的猫（如
10~14 μg/dL）没有任何临床症状。如果T4为6μg/dL的猫可能没有临床症状，那么我会等到出现临床症状后再治疗。
    罗宾逊医师：如果对没有临床症状的猫进行治疗会有什么不良后果？各位会提前预防心血管疾病或随之而来的其它问题吗？
    尼尔森医师：不，我不会。我只是进行随诊，把完整的临床检查记录登记在病例中。几个月后再复查。
    罗宾逊医师：我们常常在体检或麻醉前检查中发现猫的总 T4 处于正常范围的高限，但没有甲亢的临床症状，而 fT4 升高。鉴于每只老年猫的血液学检查中都包含总T4，所以这种现象很普遍。你们会对这些猫进行随诊还是建议锝扫描？
    斯科特-蒙克里夫医师：随诊是为了确定T4升高为持续性异常，并观察是否出现临床症状。我会重新进行临床检查，看生化检查中肝酶是否升高或诸如此类的变化。如果没有发现任何问题，我会三个月后再进行复查。我们不知道甲状腺功能正常的猫过多久才会出现明显的甲状腺功能亢进，可能需要好几年。甲亢不是一种发展很快的疾病。
    罗宾逊医师：甲硫咪唑治疗后会出现哪些问题？
    金泽医师：患猫可能出现厌食、呕吐和/或腹泻。面部或颈部表皮脱落很罕见。可能出现各种血质不调，很少病例发生肝中毒。
    尼尔森医师：最常见的血质不调是白细胞减少症。我见到过白细胞总数低于2000X109/L。如果猫患有肾脏疾病，甲硫咪唑治疗后很快就会表现出来。
    斯科特-蒙克里夫医师：需要强调的是血液尿素氮（BUN）和肌酐（CREA）不是轻度升高，而是明显升高。
    尼尔森医师：如果尿素氮和肌酐值稳定，那很好。你也不希望 T4 值过低，以致于发生甲减。
    罗宾逊医师：如果甲硫咪唑治疗两周后复查，你们会建议哪些检查？各位认为患猫多久复查一次？
    尼尔森医师：血常规可以鉴别血质不调，生化检查能够观察肝酶、尿素氮、肌酐。我通常还会进行尿检。
    金泽医师：开始三个月每隔两到三周复查一次，之后每隔 3~6个月复查一次。
    罗宾逊医师：对于同时患有慢性肾衰和甲状腺机能亢进的猫，各位建议如何治疗？
    斯科特-蒙克里夫医师：我会逐渐调整甲硫咪唑的剂量，旨在将甲状腺素水平控制在正常范围的高限，而肾脏指标维持在合理范围内。有时候很难取舍，因为你必须选择哪种疾病导致的临床症状更严重，是甲状腺疾病还是肾脏疾病。

    总T4正常并不能排除甲状腺机能亢进，除非总T4在参考值下限，即小于2μg/dL。
    此外，如果存在临床症状使我怀疑甲状腺机能亢进，我通常会做fT4检测。

    金泽医师：有时候为了使肾指标维持在合理范围内，一些患猫T4值就无法完全正常。
    罗宾逊医师：猫甲状腺机能亢进预后如何？
    斯科特-蒙克里夫医师：预后取决于当你开始治疗时患猫的年龄。我认为无肾衰的患猫平均存活时间为4年。老龄猫通常死于其他并存病，并非甲亢。
    罗宾逊医师：非常感谢各位参与对犬猫甲状腺疾病诊治的现场讨论。针对如何识别这些疾 病以及各种诊断试验的意义进行了精彩的讨论。也为我们的读者综述了犬甲状腺机能减退
和猫甲状腺机能亢进的治疗与检测。
    体检或麻醉前血液筛查无甲状腺机能减退的临床症状，但总T4处于参考值高限，fT4也出现升高，这在临床中并非不常见。