猫血细胞性栓塞引起肾后性肾衰的诊疗体会

    出血性膀胱炎是膀胱粘膜及粘膜下层在发生严重炎症的同时，由于伤及膀胱壁血管而引起大量出血的一种炎症现象。主要表现尿血、尿频和尿中含有大量的膀胱上皮细胞、脓细胞及白细胞等。严重时由于脱落的膀胱粘膜上皮和血液凝结成块形成非结石性阻塞而导致尿闭，进而引起肾后性肾衰甚至死亡。随着养猫数量的不断增加，这种由出血性膀胱炎引起尿闭进而导致肾衰的病例也不断增多。仅今年1-5月，笔者就接诊了3例此类危重病例，其中2例很快死亡，1例经膀胱切开取出阻塞物继续治疗而愈。现对其诊治体会整理如下，以供同行们参考。

1.病例信息
    2015年1月至5月，我院共接到3例猫非结石急性尿道阻塞的危重病例，其中2例在进行临床检查和血检、尿检之后，还未完成其他检查就已发生死亡。由于其发病急死亡快，而且这3个病例在猫尿道阻塞中有一定的特殊性，因此将其基本信息整理如表1。
表1. 病例基本信息列表

2.临床及实验室检查

2.1 问诊及体格检查
    该三病例均以猫粮作为主食。在入院基础检测中发现都有精神沉郁、食欲废绝，饮欲降低的情况，皮肤有不同程度的脱水，眼球凹陷，体重有明显下降，均有呕吐症状，其中病例三有呕吐咖啡色胃液的情况，触诊腹腔有明显波动感。
    该三只患宠均表现有呼吸浅快（＞30次/min），心率加快，体温正常或低于正常温度，腹围增大，触诊腹部敏感有闪躲，可触及坚硬的膀胱壁；3只猫均有阴茎外露的情况。

2.2 实验室检查

2.2.1.血常规检查
    3病例均呈现中性粒细胞上升引起的白细胞总数明显升高，红细胞总数正常但均伴有红细胞压积的下降，血小板丢失严重。血涂片可能看到多形态的幼稚红细胞出血，中性粒细胞核左移明显。
      
2.2.2血液肝肾功能检查（见表2）
    可见不同程度的肝脏转移酶上升，肾脏血液尿素氮明显升高及血液肌酐值的剧烈升高。
    表2. 肝功及肾功检查异常指标项

    注：该表为肝肾生化主要指标及钾离子数值

2.2.3 影像学检查
    病例一进行较为全面的彩超及DR影响学检查，结果如下图1-2。

   图1.病例一DR影像：未见结石影像

    图2.病例一膀胱超检查：可见膀胱壁增厚，膀胱内有不规则高密度回声团

2.2.4 尿液样本检查
    导尿收集尿液均为鲜血样尿液，三病例尿液沉渣染色均可见大量红细胞，白细胞和膀胱上皮细胞，尿液常规检查结果见表3。
    表3. 病例尿液检验

2.2.5剖检主要发现
    病例二和病例三均发现腹腔器官苍白，膀胱壁增厚严重，弹性丧失，内壁有明显弥散性出血性溃疡面，膀胱内均有大量不规则的凝血块，最大的血凝块达3*3*6cm。病例三脾脏轻度肿大，胃内有大量咖啡样液体，胃大弯粘膜出血，有溃疡。对血凝块触片镜检发现其主要成分为大量血细胞和膀胱上皮细胞。

3.诊断
    根据病史、临床症状、血常规、血液生化、尿液检查和B超检查、尸体剖检及手术结果诊断该三个病例为猫急性出血性膀胱炎形成血细胞性栓塞引起的肾后性肾衰。

4.治疗
    由于病例一入院时已尿闭超过36小时，膀胱内积有大量尿液，而且肝功、肾功均不正常，施行手术恐出现危险，与宠物主人沟通后决定治疗分为二个阶段进行。

4.1 保守治疗阶段
    以制止出血、排出积尿、纠正肾衰为治疗原则。先对患猫进行导尿并留置导尿管，并针对出血和急性肾衰进行输液治疗。但因凝血块反复堵塞，影响尿液排出，所以在治疗第二天即拔出导尿管，改为每4小时进行一次定时导尿。治疗至第三天，血肌酐及尿素氮指标下降，但仍然不能自主排尿，导尿也时常发生阻塞，B超检查发现膀胱内仍有大量高密度回声团。于是进入第二阶段治疗。

4.2 手术治疗阶段
    以排除阻塞，恢复排尿为治疗原则。术部常规消毒，沿腹中线切开皮肤、腹壁肌肉，暴露膀胱并拉至创口外，用注射器抽净膀胱内尿液后，在膀胱背侧切口，取出一体积为5*4*7cm凝血块及少血残渣（如图3），再用导尿管插入尿道口，以生理盐水通过导尿管反复冲洗尿道和膀胱。关闭膀胱后，再用生理盐水反复清洗腹腔，常规关腹。术后继续留置导尿管，保障尿路通畅尿液及时排出。每天坚持补充体液，抗菌消炎，纠正代谢障碍，并对症止血镇痛，帮助维持稳定的血压，尽早恢复胃肠机能。术后第二天，病猫精神状态明显好转，并开始采食。术后第三天尿液、尿色恢复正常，质地澄清。第四天拔除导尿管，恢复自主排尿。术后第九天拆除缝线，创口愈合良好，精神，食欲无异常出院。

    图3. 病例一膀胱血块取出过程

5 讨论
    猫急性出血性膀胱炎形成的凝血块容易引起尿闭，如果不仔细检查容易误诊。在笔者近期诊治的尿闭病例中，大多数都属于尿路结石或膀胱麻痹而引起，前者通过X光照片或DR摄影可清楚的发现结石及其所在部位，后者可通过挤压膀胱或使用平滑肌兴奋剂来判断，所以不难确诊。但本文报道的由急性出血性膀胱炎形成的血细胞性栓塞引起尿闭后，既不能通过挤压膀胱获得诊断也不能通过X光照片或DR摄影获得阻塞物影像，必须使用超声波检查才能获得膀胱内的可疑变化，所以在缺乏超声影像仪的诊所很容易发生误诊。因此，在进行临床检查时，除详细询问病史、病程，尽可能的利用现有诊断设备获得第一手资料外，及时实施导尿，进行尿液分析，既可缓解病情，减轻患猫痛苦，又对诊断尿闭性质有着十分重要的意义。本组3个病例中3例均为阻塞性，尿液检查排除鸟粪石结晶或含鸟粪石结晶的粘液栓的存在，尿路取出栓子性质相同，血块及脱落的细胞团块是膀胱异常内容物及栓子的主要组成。
猫出血性膀胱炎诱发原因包括细菌性、结石性，自发性等多种，应激总是被认为是突发性膀胱出血的重要原因之一。发情季节不适当的排尿姿势，不清洁的猫砂盆，争夺地盘中所产生的压抑情绪，食物过敏，免疫介导性都有可能诱发该病。有文献指出该病易发于公猫，本组病例三个对象均未做去势。本组3个病例一例在疾病发生前受过过度刺激，情绪变差，一例有更换猫粮的行为，2/3有生活习惯的改变或强烈刺激，另外，交配史会让猫在在发情季节表现更明显的性行为，又如气候变化引起饮水减少，食欲减退，此类因素可能是引起膀胱充血出血的主因。出现尿道阻塞的公猫，临床症状与阻塞时间成正相关，24小时内多表现为烦躁不安，排尿动作频繁，舔舐生殖器等。超过36小时，肾后性氮质血症将成为主要的临床症状，呕吐、脱水、虚弱、消化道出血往往出现在该时段，接近48小时的闭尿甚至可能出现昏迷，体温下降，甚至死亡。
    猫出血性膀胱炎形成的血细胞性栓塞极易引起肾衰导致死亡，应尽早采取救治措施。从笔者接诊的三个病例来看，由于排尿障碍而引发肾后性肾衰，导致全身机能严重障碍，其中2例检查还未完成就已发生死亡，充分说明了该病病程短、病情发展快的特点。而从血液分析的情况看，三只患猫都呈现严重的氮质血症，血液肌酐清除率严重丧失，血氨代谢障碍会通过消化道进行代偿性清除而引起消化道出血（病例二，三中胃出血状况），并影响中枢神经系统的正常功能，出现昏迷，体温下降，甚至死亡。接诊的3例病猫完全不排尿的时间均在36-50小时内，而因急性肾衰竭导致死亡的就有2例，单组死亡率达67%。因此，发现尿闭，及时就诊，及早采取有效的救治措施对挽救患猫生命是非常重要的。我们对病例一在准确诊断后，及时进行导尿，并针对出血和急性肾衰进行输液治疗，缓解炎症或对组织损伤进行良好的疼痛管理，在肌酐和尿素氮指标下降后及时进行手术去除阻塞的血凝块，消除病因，从而获得了良好的治疗效果。

参考文献
    施振声，张海泉译.小动物临床手册[M].中国农业出版社，2005.
    夏兆飞等.小动物内科学[M].中国农业大学出版社，2012.