猫传染性腹膜炎的诊断与治疗

    猫传染性腹膜炎（FIP）是由猫状病毒引起的疾病，各种年龄的猫均可感染，但主要侵害3岁以下，尤其是4-14月龄的猫。本病主要发生在寄养、收容等和流浪猫聚集的高密度饲养场所。本病呈典型的地方性流行，发病率变化范围很大，临床症状一旦出现，死亡率很高，病程一般几周至几个月，罕见存活数年。
    FIP病毒（FIPV）由猫肠道冠状病毒（FECV）发生变异而来。FECV于世界各地普遍存在，在多猫环境中，多数外观健康猫的通过摄食粪便或粪便污染物而感染，并通过粪便排出病毒。幼猫通常在9周龄时被感染。感染初期，复制能力强的FECV产生了大量的能够引起FIP的病毒突变体，但暴露于这些突变体病毒中的猫只有少数会发展成为FIP。FIP成因复杂，与猫的遗传敏感性、感染的年龄和感染时遭遇的各种应激因素以及猫清除病毒的能力有关。从最初感染FECV到临床症状出现，潜伏期短至2-3周，也可以为几个月，罕见数年。在潜伏期发生了FECV向FIPV的突变，或者由亚临床向临床疾病的发展过程。
    猫一旦发病，难以康复。年龄小、湿性病例较年龄大、干性病例的病程更短。有的湿性病例也可生存数月。一项研究结果显示，多数临床症状相对轻微的非渗出性FIP猫的1年期存活率只有5%。
    在发现FIP症状之前，主人与猫已经建立了深厚的情感，多数人很难接受猫罹患了死亡率高且无法治疗的FIP的诊断结论，尤其对那些确诊之初，体况还很好的猫。主人希望找到更敏感、特异的诊断和治疗方法，但结果往往不理想或者得到的结果更加迷惑。由于无法治疗，有的主人会通过互联网或其他渠道寻找解决方案。
    近年来，随着对FIP认识的提高，诊断和治疗方面取得了一些长足的进步，但仍没有特别简单的预防方法，也没有简便的诊断手段和有效的治疗方法。

1 FIP的诊断试验
    诊断FIP 首先要考虑猫的年龄、来源、临床症状和体检结果。来自高密度饲养环境的4-36月龄的猫，持续高烧且抗生素治疗无效时应考虑FIP。除了FIP外，其它疾病鲜有这样的病征。主人观察或体检发现的特征性症状有利于本病的诊断。在非渗出性（干性）或渗出性（湿性）FIP病例中，常见的临床症状包括腹水引起的腹胀，胸水引起的呼吸困难，黄疸、高胆红素尿、肾脏肿块/肠系膜淋巴结肿胀、葡萄膜炎和与脑/脊髓相关的神经症状。基于这种合理确定性，可以做出FIP初步诊断。但由于本病的死亡率高，兽医和宠物主人都对这种“合理确定性”所做的诊断持谨慎态度，希望能够做进一步确诊。为此需要进行实验室检查，检查内容包括间接试验和直接试验。

1.1间接试验

1.1.1全血细胞计数（CBC）、白蛋白、球蛋白、胆红素、白蛋白:球蛋白值和血清蛋白电泳
    诊断FIP通常通过分析常规诊断程序中的病征、临床症状和各种异常表现来实现。如果可能，应做尸体剖检和组织病理学检查。经典的间接检测试验包括CBC、血清总蛋白、白蛋白、球蛋白和白蛋白与球蛋白的比值（白蛋白:球蛋白，A:G）以及基本的血清生化检查。常见的异常表现为慢性非再生性贫血，伴随中性粒细胞绝对值升高和淋巴细胞绝对值降低的白细胞增多；白蛋白含量下降，球蛋白含量上升引起的A:G比值下降，若其比值小于0.8，患FIP的几率就较大，比值小于0.6更具有意义。有研究指出，在FIP流行率低的地区，A:G比率高的猫可以排除FIP，但A:G比率低不能辅助确诊FIP。
    FIP病例常常出现血胆红素升高和尿胆红素升高。高胆红素血和高胆红素尿（或者胆绿素）与肝脏酶的升高无关，也不见胆汁淤积，故与肝病无关，有人推测与损伤部位和血管中的红细胞表面破坏增加而机体清除血红蛋白分解产物困难所致。因为猫葡萄糖醛酸化能力低下，限制了体内胆红素和胆绿素的代谢和再回收利用。尽管许多FIP患猫的CBC、白蛋白、球蛋白水平及A:G比值等参数值无法一一如预期般异常，但将这些参数同病征、临床症状和体检结果综合分析仍可获得准确度很高的FIP诊断。
    FIP病猫血清总蛋白和/或球蛋白常常升高。在没有其他常见的实验室异常的情况下，可通过凝胶电泳分析升高的原因。一项关于血清蛋白电泳分析的回顾性研究发现，引起蛋白异常的最普遍原因是多克隆丙种球蛋白升高，最相关的疾病是传染性/炎性疾病如FIP、淋巴肉瘤和脾脏浆细胞瘤等。

1.1.2渗出液分析
    腹腔积液和/或胸腔积液是渗出性（湿性）FIP最具诊断意义的参数。湿性FIP主要发生在纯种猫和杂种毛，但伯曼猫和缅甸猫除外，这两种猫多被诊断为干性FIP。渗出液因含有胆红素而通常表现为淡黄色，有时因含胆绿素而呈现出淡绿色。由于高胆红素血症和高胆红素尿，渗出液的颜色常常受微量出血和被巨噬细胞作用而崩解的红细胞的影响而褪色。
    FIP渗出液有粘性，中等浑浊，在血清管中常常局部凝结成块。渗出液感官上缺乏细胞成分，因此被定性为改良渗出液，但实际上，FIP渗出液为炎性渗出，其成分与真正的改良渗出液不同，不能以改良渗出液的物理或生理指标予以评估。多数FIP渗出液中含有相当数量的细胞（500-5000/ul），包括巨噬细胞、中性粒细胞和少量的淋巴细胞。除了胸腔积液外，FIP外观上不见出血，而显微镜下可见许多红细胞和纤维蛋白。与FIP性渗出液不同，细菌性腹膜炎产生的渗出液包含大量的中性粒细胞，不粘或外观为脓性；肝病、心脏病、淋巴管破裂或肿瘤性相关的渗出液或改良渗出液与FIP性的渗出液的物理和细胞学的性状也不同。
    渗出液通常蛋白含量高，测定渗出液的白蛋白和球蛋白含量并计算A:G比值可初步诊断FIP。文献记载若A:G高于0.8，可以基本排除FIP；若A:G高于0.4而低于0.8存在一定患病可能；当A:G低于0.4，同时总蛋白含量高于3.5g/dL，细胞沉渣主要为巨噬细胞和中性粒细胞时，很可能为FIP。类似的体液检查结果还可能出现在淋巴细胞性胆管炎和肝脏肿瘤的病例中，可以应用影像学检查鉴别诊断。
    李凡它试验被广泛推行，尤其在欧洲。长期以来，它被广泛用于FIP相关的渗出液的检查。曾被认为阳性结果对诊断FIP非常特异。一项研究结果显示，李凡它试验的敏感性91%，特异性为66%，阳性预测值58%，而阴性预测值为93%。当猫被排除了淋巴肉瘤或细菌性感染或猫年龄在2岁以上时，李凡它试验的FIP阳性预测值升高。
    近期，本人带领的研究小组对来中国农业大学动物医院就诊的89只病猫的体腔液所做的RT-PCR检测，李凡它试验，总蛋白、白蛋白、球蛋白及A:G测定结果进行了分析，其中，79例RT-PCR检测阳性的体腔液的李凡他试验全部为阳性，总蛋白定量测定结果都高于3.5g/dL，A:G全部低于0.8，其中，57例A:G低于0.4，占72%；16例A:G在0.4-0.5，占20%，6例在0.5-0.8，占8%。这些病例临床症状和病史等与FIP病征相符，经回访，坚持治疗的猫病程多在1周至1个月，只有1例存活1年。另外10例体腔液RT-PCR检测为阴性的样本中，6例李凡他试验阳性，其总蛋白含量均低于3.5g/dL，其中一例A:G为0.28，另一例为0.49，6例A:G在0.4-0.5，其余两例A:G高于0.8。这10个病例中，乳糜胸（2例）、心血管系统疾病（2例），肾病（2例），肿瘤（3例），一例未作出确诊患猫在就诊当天下午死亡。本研究结果为临床诊断FIP提供了数据支持，提示在渗出性FIP诊断中，体腔液的蛋白总量超过3.5g/dL且A:G比值低于0.8时，FIP预测值极高，可用于临床的快速诊断。李凡他试验与临床病征相结合可快速筛选FIP疑似病例，检测结果阴性即可排除FIP。

1.1.3超声诊断
    就诊断FIP而言，超声波和x线检查都为非特异性诊断，但可确定积液的存在与否，尤其是当积液量少时，可在超声引导下实施穿刺术吸出积液进行检验。当出现与FIP病征相符的影像学异常如肠系膜淋巴结增大和肾脏包块等时对诊断FIP有积极的指导意义。

1.1.4眼内和神经学症状
    大多数患有眼内或神经系统病症的幼猫为干性FIP。眼型的FIP主要临床病征为葡萄膜炎，这须与特发性葡萄膜炎鉴别诊断，通常FIP性葡萄膜炎的病程比特发性葡萄膜炎的病程更短，患特发性葡萄膜炎病猫的血清中很难检出病原的核酸、抗原和抗体，而当血清中猫冠状病毒抗体滴度≥1:6400时，就只有可能是FIP了。在房水的细胞学检查中，浆细胞的数量与角膜后沉着物和病程相关。临床可见的前房出血与红细胞数有关，而眼前房中细胞的数量与房水闪光无关。FIP病猫的房水中有许多中性粒细胞，但在特发性葡萄膜炎的病猫的眼前房中主要是淋巴细胞和浆细胞的反应。无论是临床还是细胞学的评估，FIP与特发性葡萄膜炎的前房内容物都明显不同。
    众所周知，干性FIP可侵袭脑或脑脊髓，而很少仅单独出现脊髓病症。也有人发现引起猫脊髓炎的常见病因是炎症性/传染性疾病和FIP，大约占总病例数的50%；肿瘤占25%，其中最常见的脊髓恶性肿瘤是淋巴肉瘤。FIP和淋巴肉瘤最长发生在年龄较小的猫，而年龄超过10岁的猫的脊髓疾病多由其他类型的脊髓肿瘤、椎间盘疾病和纤维软骨栓塞等引起。

1.1.5猫冠状病毒抗体滴度
    如何解释猫血清或血浆中猫冠状病毒抗体滴度结果，这问题一直存在争议。抗体试验存在的主要问题是不能区分抗FECV和抗FIPV抗体。在同一环境中，健康猫和FIP病猫的抗体滴度都很高。通过间接免疫荧光抗体检查，很多接触FECV的猫和FIP患猫的抗体滴度都在1:100-1:400。有的健康猫抗体滴度可高达1:1600，当抗体滴度≥3200时，强烈提示为FIP。当抗体滴度≤100时，粪便中很少排出FECV，抗体滴度低于1:25时一般不排毒，少数猫在低抗体或抗体阴性时仍长期排毒。而当抗体滴度≥400时，粪便中常常带毒。
    人们一直致力于建立更具特异性的FIPV抗体检测试验。经典的“7b”抗体试验产品仍在市场化销售中，指导思想是FIPV含有而FECV不含“7b”基因，因此，只有FIPV能够刺激产生基于“7b”基因的抗体。而实际上，FECV和FIPV野毒株都含有该基因，因此，不能以基于“7b”基因的抗体试验来诊断FIP。
    ELASA已经广泛应用于许多疾病的抗体检测中，但与间接免疫荧光抗体试验相比较，仍存在一些缺点。研究人员利用重组冠状病毒核衣壳蛋白建立了3个新的免疫层析试验，其中的2个试验存在非特异性干扰，第三个试验合并了一个蛋白A吸附步骤，其特异性和敏感性与标准的ELISA方法检测结果相当，但方法更简单实用。

1.1.6α1酸性糖蛋白（AGP）试验
    作为FIP的间接诊断方法，AGP在欧洲尤其被广泛应用。10年前，人们在患FIP猫体内发现了AGP，而健康猫和有其他病理变化的猫体内不存在。研究指出，当有其他FIP相关的高风险因子共存时，血清中的AGP是识别FIP的强有力的标志物。综合病史、临床症状、体检结果和适度的AGP水平（1.5-2μg/mL）便可很好的预测FIP。在其他病征不明显的情况下，当AGP浓度>3μg/mL时强烈提示可能存在FIP。研究人员将经组织病理学和免疫组织化学确诊的8只FIP阳性猫和4只FIP阴性猫作为研究对象，对这些猫的血清凝胶电泳、渗出液分析、抗猫冠状病毒血清学试验、血清AGP浓度检测和组织病理学检验等检测结果进行了比较，发现诊断结果与AGP测定结果最一致，建议确诊FIP必须采用免疫组化检测方法，其次以AGP测定结果辅助诊断，不推荐用组织病理学方法确诊。但该研究样本数量太少，难以支持该结论。之前也有人对AGP试验在诊断FIP中的作用进行了评估。与其它FIP的间接诊断试验相同，其须与其它风险因素一起分析方可提高其对FIP的预测值。
    有学者通过抗猫AGP抗体流式细胞技术对健康猫和包括患FIP在内的病猫机体的白细胞结合的AGP水平进行研究，发现AGP阳性白细胞存在于猫的血液中，尤其在炎症反应期，但这种方法费用高、试验难度大，临床诊断的应用价值不大。

1.1.7尸体剖检和组织病理学变化
    细致的尸体剖检和组织病理学检查可准确判断FIP。因为FIP引起的大体和组织病理学变化很固定。但是兽医病理学家不愿意像诊断肿瘤一样对FIP做出确诊。为此，引入了免疫组织化学检查进行最终确诊，但免疫组化方法难以成为临床常规诊断方法。

1.2 直接实验
    虽然通过病史、临床症状、体格检查和间接地实验室检查可以诊断FIP，但作为传染性疾病，确诊需要有病原学检测结果，即通过检测病毒抗原或者核酸予以明确诊断。通常有两条途径：（1）通过免疫组化技术测定损伤组织或病变组织中的巨噬细胞内的病毒蛋白，（2）通过各种RT-PCR技术测定病毒的核酸。

1.2.1RT-PCR试验
    RT-PCR技术用于FIP的诊断至今已经20余年，如今已经有商品化的试剂盒投放市场。诊断方法包括常规RT-PCR，窼式RT-PCR和real time RT-PCR等。这些方法均可检出粪便、血液和组织中的猫冠状病毒RNA。比较而言，窼式RT-PCR比常规RT-PCR敏感性和特异性更高，但假阳性反应高，原因为实验室污染所致。real time RT-PCR 可以避免这些问题且敏感性更高。对于FIP的临床诊断而言，PCR设计的目标是建立能够区分FIPV和FECV的方法。早期，基于肠道冠状病毒仅出现在肠道中，不在其他组织中复制这一理论，研究人员建立了RT-PCR方法，对确诊为FIP的病例进行了检测，特异性高达93%。其它研究人员采用这一方法对健康猫进行检测，54%的健康猫，尤其是6-12月龄的幼猫，检测结果阳性。后者检测结果在随后得到了实验验证，猫感染肠道冠状病毒后可出现病毒血症，感染14天后可从40%的猫的血液中检测到FECV；14%的猫血液带毒时间长达48天；在粪便排毒停止后，仍可从数个内脏器官中检出FECV。
    近年来的研究发现，FECV在3c基因和S1/S2基因切割位点发生突变，将发展成为引起FIP的强毒株，在病变部位，超过98%的FIPV发生了这种突变。许多实验室以这些突变位点为目标设计引物，建立RT-PCR用于临床诊断，但尚不清楚在血液样本中是否存在能够检出的这种变异株。即使建立的FIPV检测方法敏感性和特异性再强，许多FIP自然感染病例的血液、血浆和浓缩的白细胞中仍检测不到病毒的RNA。
    猫冠状病毒realtime RT-PCR试验既可探测排毒情况，又能很好的定量检测排毒水平和排毒频率，但操作时应注意粪便中的抑制剂。猫初次感染时，可大量排毒数周至数月，随着时间的推移，排毒量逐渐减少，如果不再次暴露于病毒中，甚至停止排毒，但也有部分猫可持久大量排毒。有的猫停止排毒后又成为了易感猫。
    FECV是猫最常见的肠道病原体，无论是健康猫还是有腹泻症状的猫都可通过粪便排毒。其致病力弱存活时间短。如果不打算在养殖场所净化FECV，就不必对粪便进行病毒检测。
    有些养猫者为了诊断FIP或者排除FIPV为感染源等各种原因，希望检测猫粪便中的冠状病毒。尽管FIP病猫经常从肠道中排出FECV，但其排毒量很少，低于健康猫的排毒量，且排出的病毒并非FIP生物型。因此，这种检测没有意义，应予以放弃。因为在猫舍中，大多数猫在任何时间都可能向外界排出FECV，而在此生活的成年猫尽管排毒但发展成为FIP的几率很小。然而，也有证据表明，在一个给定的时间内，一个猫群中，排出冠状病毒的猫的比例和排出冠状病毒的水平越高，该猫群发生FIP的几率就越大。

1.2.2免疫学方法
    用于FIPV抗原检测的方法包括疾病组织的免疫组化法，液体的免疫荧光和免疫过氧化物酶法等，这些检测方法的敏感性与PCR方法相当，但受包括试剂的质量、样本、实验人员的经验等在内的多种条件的制约。免疫荧光比免疫过氧化物酶方法敏感但实验条件要求高，如，需要做冰冻切片并需要荧光显微镜；免疫过氧化物酶法以福尔马林固定、石蜡包埋的组织切片为研究对象，要求取样后尽快进行固定和包埋。出现假阴性的原因与待检组织的质量和所用试剂等有关。
    应充分利用疑似FIP动物的渗出液或其它液体进行免疫组化检测。FIP猫的渗出液中含有被巨噬细胞吞噬的FIPV病毒粒子，可将渗出液离心，取沉淀物进行免疫组化检测。该技术用于有神经症状的猫的脑脊液的FIPV的诊断获得了成功。
    可能存在巨噬细胞非特异性染色的问题。采用直接免疫荧光方法将17例具有胸腹水的猫死前渗出液的检测结果同病理学检验结果进行了比较，12例直接免疫荧光检测阳性的猫中有10例组织病理学结果为阳性，另外2例为阴性。敏感性100%，而特异性71.4%。对8份直接免疫荧光方法检测阳性的样本置于4℃和室温（20℃-22℃）下，至少在2天内，2种保存条件下的腹水样本检测结果不变。

2 猫传染性腹膜炎的治疗
    用于FIP治疗的方法有3类：第一种，使用对其它病毒有效的药物进行治疗，如人的抗HIV-1和抗乙型和丙型肝炎病毒的药物；第二种，单独使用无效，与其它抗病毒药物合用有治疗意义，如将干扰素α同治疗乙肝和丙肝的药物如病毒唑（对猫而言，该药物副作用大于治疗效果）、替诺福韦和恩替卡韦同用；第3种，刺激机体非特异性免疫功能，战胜病毒。不管采用哪种方法，首先应保证治疗安全。

2.1 抗病毒活性药物
    抗病毒药物的作用机制有两类，一类是针对病毒感染的细胞，另一种是针对病毒的感染活性和复制。针对病毒感染的细胞的药物对病毒和宿主细胞都有作用。最好的治疗药物是抑制病毒的感染和复制而不作用于宿主细胞。猫冠状病毒有几个活性同HIV-1相似的酶，包括RNA依赖性聚合酶和病毒蛋白酶。反转录酶是HIV-1的另一个重要的靶点，在慢性亚临床感染的HIV-1患者，有一种反转录酶、蛋白酶和整合酶联合抑制剂，能有效的减少HIV。基于其他蛋白酶抑制剂的治疗经验，研究人员目前开发了一种针对冠状病毒和诺如病毒编码的主要蛋白酶（3CL）的药物。初步体外试验表明3CL蛋白酶抑制剂能有效抑制猫传染性腹膜炎病毒复制水平，对细胞没有毒性。
    治疗疟疾的药物氯喹体外试验显示可抑制FIPV的复制并具有抗炎性能。FIP动物实验显示，与对照组相比，对治疗组中的许多动物都有疗效，但血清ALT明显升高，表明存在毒性作用。环孢霉素A也有抗冠状病毒活性。研究证实许多免疫亲和素与冠状病毒的非结构蛋白1 (Nsp1)有强烈的相互作用，而亲环素抑制因子，如环孢霉素A可遏制包括人、猫和鸟类在内的所有冠状病毒属成员的复制。这证明细胞的免疫亲和素（亲环素）在冠状病毒复制中起作用，推测环孢霉素A的非免疫抑制衍生物不仅是新发现的人类冠状病毒的广谱抑制剂，也是更多的普遍存在的人和家畜的冠状病毒病原体的抑制剂。在细胞培养物中环孢霉素A能够抑制猫冠状病毒的复制，但尚未进行体内试验。氯喹和环孢霉素A通过普通路径进入细胞和病毒活动区域，冠状病毒侵占正常细胞通路进行自我复制，故氯喹和环孢霉素不能区分正常细胞和带毒细胞，对宿主有毒性作用。有报道称，体外试验时，雪莲花凝集素 (GNA)和奈非那韦（HIV1蛋白酶抑制剂）能有效的抑制猫冠状病毒的复制，并且二者具有抗FIPV的协同作用。但尚不清楚GNA的体内抗病毒效果，但是奈非那韦这样的蛋白酶抑制剂倾向有特异的抗病毒活性。

2.2 抗炎和和免疫抑制活性药物
    一些具有抗炎和免疫抑制活性的药物，如泼尼松龙和烷基化药物如环磷酰胺被用于减轻FIP患猫的临床症状，目标是通过这些药物抑制FIP致病机制中起重要作用的特定致病因子，但这不能改变疾病的结局。有时使用肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂来减缓FIP的症状。己酮可可碱是最受欢迎的FIP治疗药物之一，被广泛应用的理由为在人类用它来治疗血管炎，而血管炎是FIP的重要病生理机制内容之一。但试验表明，对于FIP病猫，它不能延长其存活时间、提高其生活质量或改善与FIP相关的临床和实验室参数。

2.3 非特异性免疫刺激剂
    非特异性免疫刺激剂在兽医临床上被广泛应用数十年，这往往是基于它们对猫白血病（FeLV）和/或猫免疫缺陷病毒（FIV）与FIP的混合感染有疗效的传说。这些药物包括免疫刺激剂，如葡萄球菌蛋白A、免疫调理剂（痤疮丙酮酸杆菌）、乙酰吗喃（芦荟粘多糖提取物）和Imulan（T淋巴细胞免疫调理剂）。聚丙烯免疫刺激剂（PI）是最新出品的植物提取物制剂，声称它可延长轻度的猫干性FIP病例的存活时间，但试验病例只有3例，其中一例经长期治疗后痊愈(Legendre and Bartges, 2009)，这3个病例都是局部肠系膜淋巴结性的非渗出性疾病，两例临床症状不明显，开始试验时外观健康，第三例似乎是轻微感染。作者报告该药物对更严重的感染如渗出性FIP无效。

3 结论
    FIP的诊断并不困难，这主要是发生在多猫环境（如猫舍、猫收容所和猫救助站）中的幼猫和青年猫，不管是干性还是湿性病例，病史和生理指标都相对固定。综合常规CBC、血清总蛋白、白蛋白、球蛋白的检查结果与病史和体格检查的的结果可初步诊断FIP。淡黄色、粘性和炎性腹膜或胸膜腔渗出液是渗出性FIP的特征，分析渗出液中，总蛋白含量和A:G数值对临床诊断FIP意义重大。而神经症状、葡萄膜炎和回肠部位、肾脏和肠系膜淋巴结的包块是非渗出性FIP的特征。范围在1:25–1:1600的冠状病毒抗体滴度可能误导诊断，但随着滴度的升高诊断意义增大；尸体剖检的大体和组织学变化对确诊非常重要，应予以足够的重视；免疫组化和RT-PCR技术对鉴定损伤组织和渗出液中的FIPV抗原非常有意义，应用得当能够提供明确的诊断。目前，仍无有效的FIP治疗方法，死亡率仍相当高。

参考文献 （略）