杏苏散加减治疗犬咳嗽案例

    咳嗽是犬呼吸道疾病常见的症状之一，往往与气管、支气管、肺部炎症相关。

摘要：
    咳嗽是犬呼吸道疾病常见的症状之一，往往与气管、支气管、肺部炎症相关。本文记录了2018年11月7日笔者接诊的一例因洗澡受凉之后出现咳嗽患犬的诊疗经过。结合现病史调查、实验室检查、中医检查等方法，笔者诊断其为风寒袭表，郁热伤津。并讲述如果辨证，说明给予各中药的作用与目的，同时分析了杏苏散在临床的应用与作用机理。

关键字：咳嗽，中药，犬

1. 病例诊治过程

    1.1 基本信息
    3岁雌性未绝育泰迪犬，体重3.2kg，每年按时注射犬四联苗，已半年未做驱虫。因连续咳嗽三日，2018年11月7日早上于本院就诊。

    1.2 初诊治疗
    主诉该犬在家时偶有咳嗽，有明显痰音，但未见有咯痰表现，已持续3天，咳嗽无明显昼夜规律。该犬出现咳嗽症状前两日，主人有在家给它洗澡。出现咳嗽症状第一天，该犬有过一次呕吐，吐出少量绿水，之后未再呕吐。近几日该犬食欲减弱，饮欲正常，大便略干。
    就诊时，该犬精神状况良好，从小性格胆小，比较黏主人；肺部听诊未见明显异常，诱咳阴性；腹部触诊未见明显异常；体温39.1℃。
    中兽医检查：鼻头湿润，有少量清水鼻涕；舌边尖略红，舌中、舌后段颜色略淡，舌体宽度正常，舌苔薄白，口津略干；脉浮缓，轻取有力，中取略弦；气轮略红，布有少量血丝；腹部按压未见胀满等异常。
    实验室检查：C-CRP：10.3mg/L（正常值≤10 mg/L），CBC（结果见后表），CCV Ag（—）。

    诊断：风寒袭表，郁热伤津。
    处方：苏叶10克，前胡10克，炒杏仁6克，桔梗6克，炙甘草6克，陈皮9克，法半夏6克，北沙参10克，生姜3克，大枣10克，免煎剂一付，120mL沸水冲开，煮沸1分钟，分两日服完，每日3次，每次15mL左右，半小时内缓慢频服，温服。

    1.3 转归
    11月9日电话回访，饲主告知笔者，按要求服药，药已服完，第二天就已明显好转，全天只听见两次咳嗽，今日还未听见咳嗽，鼻涕已完全消失，食欲也有所好转。遂告知饲主，注意防寒保暖。

2.分析与讨论

    2.1 诊治思路
    该犬因咳嗽就诊，在发病前天气逐渐转凉，且有过洗澡，可以看作是一个受凉史；就诊时咳嗽并不明显，主人说能听见痰音，但咳声还算清脆，痰不多，诱咳阴性，肺部听诊未见明显异常，考虑仅是气管部的问题，故未做影像学检查。又因仅注射四联疫苗，所以在实验室检查这一部分，在血常规与C反应蛋白的基础上加测了犬冠状病毒抗原检测。血常规与病毒检测未见明显感染的迹象，饲主也愿意接受使用中医进行治疗。
    因受凉出现咳嗽，同时存在鼻流清涕，脉浮缓，又有受寒史，说明是因外受风寒而导致肺失宣降出现咳嗽，肺阳受遏水液代谢障碍出现鼻流清涕，脉浮说明病在表，脉缓说明热不算重，浮取有力说明正气未虚；鼻头湿润说明表闭不重；舌边尖略红，气轮略红，布有少量血丝，说明上焦郁热，具体可定位在手太阴肺经有郁热，同时，体温接近正常体温上限，也与郁热有一定关系；舌苔薄白说明病邪不重；口津干，大便略干，说明郁热有伤津；脉中取浮，病初有呕吐，且食欲减弱，说明中焦有郁，但腹部触诊也未见明显胀满等表现，可以说中焦的问题不大。因此，病机是外感风寒使肺失宣降，肺经郁热宣散不利，郁热又伤津液，中焦症状不明下，主要病证为上焦的郁热。故用药考虑单用苏叶散外寒，用前胡降肺热解肺郁，加杏仁、桔梗宣降肺气，此为呼吸道问题常用对药，有痰，因此合入二陈汤，但又有明显伤阴，所以去茯苓，加沙参以养肺阴防止过燥伤阴，再加入生姜、炙甘草、大枣三味药，强健中焦以护胃气。

    2.2 杏苏散方药分析
    杏苏散出自清代吴鞠通所著《温病条辨·上焦篇·补秋燥胜气论》，条文指出：“燥伤本脏，头微痛，恶寒，咳嗽稀痰，鼻塞，嗌寒，脉弦，恶寒，杏苏散主之。”原方由苏叶、半夏、茯苓、前胡、苦桔梗、枳壳、甘草、生姜、大枣、橘皮、杏仁组成[1]。
    方中苏叶辛温散邪，宣发肺气；杏仁降利肺气，润燥止咳；前胡疏风散邪，降气化痰；桔梗宣肺利咽，祛痰排脓；枳壳理气宽中，行滞消胀；半夏、橘皮燥湿化痰、理气行滞，茯苓渗湿健脾以杜生痰之源，此三药组成二陈汤，共奏化痰之功[2]；生姜、大枣、炙甘草护胃气以安中。
    条文将杏苏散定性为治疗凉燥，教材中也将其列为治燥剂，其为轻宣凉燥、化痰止咳之良方。“燥”可分为热燥与凉燥，不管如何分类，多是因为津液不足所致，但津液不足也要分析其形成得原因，常因津液摄入不足，或是津液消耗过多，或是津液敷布障碍所致。对于燥证，大都依《素问·阴阳应象大论》“燥胜则干”理论认识其机制，并依照《素问·至真要大论》中“燥者润之”的治疗原则施治。重点在于“润”，以生津养液为治疗目的，并且后世又受到清燥救肺汤、沙参麦冬汤等的影响，多选用甘寒凉润之品。但从药物组成来看，除了杏仁，别的药均看不出有润的性质，更不用说能够治燥了。二陈汤更是燥湿化痰的方子，半夏尤为伤阴。辛味药虽为散表，但也耗伤津液，行气药、苦味药也都有燥湿的作用，因此，方中仅有的苦温而润的杏仁，在大队辛苦、燥剂之中，“润”的作用几乎无法发挥出来。那么可以看出，杏苏散其实并不是治燥的润剂，而只是解表剂。
    《温病条辨》杏苏散条目下方自注中[1]，又提到：“按杏苏散，减小青龙一等。”吴鞠通认为杏苏散是小青龙汤的轻剂，病机与小青龙汤相同，均为风寒外束、水饮内停。但从笔者的临床经验来看，小青龙汤的症状偏于稀薄湿痰，而杏苏散的痰量更少，质地更稠；小青龙汤的咳喘要明显强于杏苏散，且往往小青龙汤因有真正的水饮内停，所以一般不口渴，而杏苏散是津液输布异常，所以分泌物更干一些，同时也会有口渴的表现；而小青龙汤的根本问题是因为心肺阳虚，是产生功能的源头不足，而杏苏散的根本问题只是上焦气机不畅，是传输受到障碍，所以杏苏散是小青龙汤的轻剂这个说法，还有待商榷。
    在笔者看来，杏苏散因其辛味药可以“走气”，具有“动”，具有通气机的作用，可以通过宣通机体腠理，使阳气得通，津液得布，从而起到濡润机体的作用。同时，辛味药能入肺经，《素问》[3]云：“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺。”肺能宣发卫气，调节腠理之开合，宣散水谷精微和津液于皮毛周身，滋养脏腑，润泽皮毛。杏苏散所治当为凉燥证，是因外感凉燥，内有寒饮，致阳气受郁，阳气温化不足，水饮失去阳气温化，津液敷布受阻，引起干燥症不甚的肺系证候群。杏苏散可恢复阳气推动、温煦作用，使津液得以正常输布，而且可使邪气得以发散，凉燥自除。
    在小动物临床上，笔者也使用过多次杏苏散，据笔者观察，杏苏散对于犬猫因受凉引起的咳嗽，只要符合上述的病理病机，均有使用的机会，并且相较于使用抗生素进行治疗，往往病程更短，恢复速度更快。

3.总结
    此案回过头再看，当初并未直接考虑使用杏苏散，只是根据病证，运用三焦辨证与六经辨证的方法，四诊合参，合理的搭配用药，最终组方成了杏苏散的加减方。虽不是按“证”对应“方”的诊断用药思路，但只要熟悉中医各脏腑之间的关系、药物对机体的作用与基本的组方原则，就可以随证运用药物，同样也能起到很好的作用。

参考文献
[1]清•吴瑭著.温病条辨[M].北京:人民卫生出版社,2005
[2]高黎,肖相如.杏苏散非治燥剂[J].中国中医基础医学杂志,2015,21(05):499+502.
[3]田代华等整理.黄帝内经• 素问[M].北京:人民卫生出版社,2005