犬气管断裂及吻合术

病例介绍

1）基本信息
    流浪犬“小黄”于11月16日下午就诊，崔大夫接诊，具体年龄不详，被其他流浪犬咬伤。已经咬伤

两天，食欲饮欲废绝。进行X线检查，初步判断为气管破裂（图一、图二、图三、图四）。建议进行手

术治疗，由于是流浪犬，没有足够的费用，于是救助人带走。当天晚上救助人筹到资金，决定给小黄进

行住院治疗。当时小黄呼吸情况尚可，但整体体况不佳，于是进行输液治疗、稳定体况，预计第二天进

行手术治疗。
    11月17日晚上7：00左右突然出现呼吸窘迫、口色发绀。进行气管插管，镇静麻醉。同时再次建议

主人手术，由于救助人较多，大家意见不统一，故一直没有决定。麻醉期间进行气管造影。使用泛影葡

胺（与生理盐水1：1稀释），进行气管环内注射2毫升。立刻进行X线检查。（图五）
    救助人商量后最终决定让它苏醒，保守观察。告知救助人一旦苏醒，拔除气管插管很可能会再次出

现呼吸窘迫、甚至呼吸停止和死亡。救助人还是决定让它苏醒和拔除气管插管。拔管后不到一分钟，小

黄再次出现呼吸窘迫、口色发绀，于是立刻进行气管插管。救助人最终决定进行手术治疗。

2）临床检查
    刚就诊小黄呼吸状况尚可。左后肢股骨外侧和颈部下方均有咬伤。T37.7，P120，R30。

3）实验室检查
    血常规检查：白细胞和中性粒细胞略高
    生化检查：丙氨酸氨基转移酶（ALT）为174U/L(正常范围为10-125 U/L)，其余指标在正常范围内

。
    X线检查：如下图

4）诊断
    气管破裂，建议进行手术治疗。

5）治疗
    动物剃毛消毒，仰卧保定，颈部正中皮肤切开，避开咬伤部位。皮下发现胸骨舌骨肌被撕裂，适当

钝性分离部分肌肉后，发现近胸腔入口处气管断裂，并且严重化脓感染（图六、图七）。和救助人沟通

，目前小黄气管断裂严重并且伴随感染，预后谨慎，而且后期感染风险较高。救助人决定继续手术。
由于颈部存在颈静脉、颈动脉、喉返神经，故需要小心剥离，进行清创，并且对断裂的气管两端也进行

清创。术中随时调整气管插管的位置。清创结束后，发现断裂的气管长达6.5厘米。采用减张缝合的方

法，对断裂的气管进行吻合。吻合完毕后大量生理盐水冲洗，之后放置负压吸引球。缝合皮肤。（图八

）
    由于术前怀疑胃内异物，于是进行内窥镜检查胃肠道，发现里面大量火腿肠皮，于是利用内镜夹出

火腿肠皮（图九）。同时进行左侧股骨皮肤外伤的清创和缝合。
    术后苏醒、拔管，整个过程平稳，没有出现呼吸窘迫。（图十）
    术后常规输液和用药，负压球内有血性液体，每天逐渐减少，五天后拆除引流球。
    术后两周拆线，伤口恢复良好（图十一）。血常规恢复正常。
    术后两周复查X线片（图十二、图十三），继续跟踪。

讨论

气管破裂

1）病生理
    医源性气管破裂发生在猫的气管插管，尤其是洗牙过程中频繁操作头和颈部。

2）临床发现和诊断
    临床表现常见呼吸困难、厌食、沉郁、咳嗽和喘鸣。所报道的气管破裂的猫，100%都存在皮下气肿

。常见有纵隔积气、腹膜后腔积气、气胸。可进行气管支气管镜检查，对于诊断气管撕裂很有用。CT同

样可用来确定诊断是否有气管破裂并进行定位。

3）治疗
    大多数患病动物可进行内科管理，笼养、供氧、根据需要镇静。皮下气肿大概需要两周消散。如果

呼吸困难加重、缺氧、气肿加重，需要进行外科干预。

气管撕裂

1）病生理
    气管撕裂的病例报道很少。气管破裂和撕裂被报道的是由于犬的咬伤引起。一些损伤严重的动物出

现急性死亡。

2）临床发现和诊断
    临床症状包括呼吸困难、运动不耐受。影像表现有急性的气纵隔和大多数慢性病例出现假性气道。

组织结构上，假性气道是由肉芽组织和纤维化组成。

3）治疗
    可以切除部分气管同时进行吻合术。所有的气管手术要保证术前适当的通气。

气管切除和吻合术

1）适应症
    气管支气管肿物、修复严重的气管损伤、重建气管横断面、治疗气管狭窄。对于成年犬，大约20%

和50%的气管（约8-10个气管环）可被切除并且直接吻合。

2）考虑因素
    在进行气管切除和吻合前，需要知道气管损伤的位置和范围。
    麻醉: 要保证充足的供氧。准备灭菌的气管插管和合适的回路。
    张力：吻合原则是在最小的张力下，提供精确的解剖对位，减少感染发生，鼓励快速愈合。吻合部

位张力增加，会导致通过肉芽组织去愈合，而不是最初的上皮形成。对于小的缺损，呼吸道黏膜愈合迅

速，较大的区域愈合时间会相应增加。
    缝线的材料和缝合类型：气管切除和吻合的成功与否取决于吻合部位早期的上皮形成。缝线材料和

缝合类型是第二重要，气管末端精确的对位才是至关重要的。单股可吸收缝线是首选，因为不可吸收缝

线会造成肉芽形成和狭窄。因为缝合的气管强度在术后两周会强于本身的气管强度，故没有必要使用慢

吸收的缝线。
    在兔子模型，吻合部位使用连续缝合与间断缝合相比，会显著减少局部的微循环。同样，对于犬，

连续缝合后微循环显著减少。

手术选择：
    Hedlund描述了两种技术：分离软骨技术（splint cartilage）指在分离的气管环周围放置缝线，

环状韧带软骨技术（annular ligament cartilage）在邻近的气管环周围通过环状韧带放置缝线。与环

状韧带软骨技术相比，分离软骨技术引起较少的狭窄和精确的线性。假定分离软骨技术会有更强的吻合

，因为它愈合借助于纤维软骨，而不是纤维组织。

3）  手术通路
    到达颈部气管需要腹侧正中切口。此通路可结合胸部近端切口。

4）  外科技术
    确定出要切除的范围，并且在要切除区域的近端和远端吊线。气管在损伤处横断，移除损伤部位。

无菌的气管插管放置在气管远端。气管末端用3-0或4-0单股可吸收线吻合。缝线被预先放置在气管背侧

，软骨周围每隔2-3mm放置缝线。可放置减张缝线。胸腔或颈部区域灌满无菌生理盐水和给予20cmH2O的

正压通气去检查是否有泄露。常规闭合。（图十四）

    图十四气管切除和吻合术

5）  管理
    整个苏醒期间供氧是有好处的。术后给予几天的镇痛药物。推荐笼养去减少兴奋。推荐至少两周限

制活动，给气管足够的时间去愈合。

6）  并发症
    从术部泄露可能会引起皮下气肿，气纵膈，和可能有气胸。感染可能会发生，因为气管不是无菌的

环境。当然，最不利的长期并发症是形成狭窄。实验表明，过度的张力会导致软骨分离。术中应避免使

用电烙术，避免造成较大的粘膜缺损。
    Behrendet al.认为减张技术没有必要并且不利于动物愈合。吻合部位过多的缝线会减少血液供应

。然而间断缝合看似不能对抗吻合部的风险，笔者还是推荐减张缝合。
    如果发生狭窄，可尝试药物治疗和探条扩张术。

参考文献
《Veterinary surgery：small animal》
《Small Animal Surgery》