一例犬钩虫致急性胰腺炎的治疗反思

摘要：
    本文通过一例成年犬的钩虫感染，引发急性胰腺炎的病例来进行分析讨论。在犬的急性消化道感染病例中，寄生虫的潜在因素不容忽视。选择科学的实验室诊断方法，合理的驱虫药物，了解动物生活史，均对寄生虫和胰腺炎的治疗有着重要作用。

关键词：钩虫；胰腺炎；米尔贝肟。

1 基本情况

1.1 病史
    黑白花边境牧羊犬，雄性，一岁，因呕吐、腹泻带来本院就诊。主诉该犬从3天前开始间歇性呕吐，呕吐物为黄色粘液状物，食欲下降，但对肉食罐头仍然有兴趣，排便呈暗红色果冻状，粪便评分2/5。 平时以狗粮为主要食物，家中饲养环境良好。 平时生活史， 防疫史健康完整，定期驱虫 。发病前3周在宠物训养学校接受过一段时间的训练。

2.1 临床检查
    该犬精神警觉郁亢奋，BCS5/9，脱水<5%，CRT<2s，可视粘膜淡粉色。体温39.7℃，体重16kg，心率142 bpm，呼吸 33bpm。腹前部触诊痛感明显。其它无明显异常。

2.2 实验室检查

2.2.1 血液学检查
    血常规结果显示：白细胞未见明显异常。CRP（C反应蛋白）检测结果为：5.43mg/L(正常值0-10)。红细胞相关检查存在异常。结果详见表1。
    表1 治疗前血常规检查异常项目

    显微镜下可见异常红细胞影像： 通过显微镜下可见红细胞中央淡染区增大，少量靶形红细胞、裂红细胞和偏心红细胞，提示患病动物存在贫血。（图1，图2）

2.2.2影像学检查：
    患犬DR影像腹部检查无明显异常。超声胰腺扫查发现，胰腺回声增强，水肿明显。胰腺厚度2.14CM。（图3）
    图3 胰腺超声图像：胰腺回声增强，水肿明显。

2.3其它检查：
    显微镜下粪便检测脂肪颗粒较多。潜血明显。 经Canine Pancreatic Lipase Test Kit SNAP
cPL胰腺炎试剂板检测发现，该犬胰腺特异性脂肪酶（cPL）存在异常。

2 疾病诊断：

2.1初次诊断
    综合以上各项检查结果及病史调查可知，该犬可诊断为胰腺炎。
    停食3天。少量多次饮水。抗生素，奥曲肽，科特壮连用5天。补液。
    治疗至第三天时，患犬状态良好。因主人没时间输液陪护，后续治疗改成皮下注射上述药物，同时口服胰酶补充剂。反应良好。
    一周时停药，患犬又出现了腹泻症状。

2.2 进一步诊断
    经一周治疗，复查血常规，HCT下降更为严重。显微镜下出现了红细胞染色异常情况。我们高度怀疑寄生虫感染，或者再生障碍性贫血。随后做了网织红细胞分类，再次便检，仍然没有异常发现。

2.2.1血常规检查：
    表2 治疗1周后血常规检查异常项目

2.2.2网织红细胞：
    RPI=2.58（正常值=1）。绝对值38.72万/ul (正常值>8万/ul)。
    RPI：网织红细胞生成指数（速率）：
    正常值：RPI=1。RPI>3时，提示溶血性贫血或急性失血性贫血。RPI<1时，考虑骨髓抑制，再生障碍性贫血。 在本例病例中，RPI=2.58(>2)，说明制造红细胞有效代偿不足。提示少量失血，或贫血疾病在有效治疗的恢复过程中。
    网织红细胞绝对值：
    正常值=8万/ul 。本次病例中，网织红细胞绝对值=38.72万/ul，提示患犬骨髓造血旺盛。常见于溶血性贫血，急性失血性贫血等。

2.2.3 C反应蛋白：
    CRP<5mg/L(正常值0-10) 。对症治疗1周。症状改善。停药复发。

2.2.4粪便检查：无明显异常。

2.3最后诊断
    重新采集粪便样本，通过饱和盐水漂浮法，在显微镜下检测到的钩虫卵（图4）。
    图4  显微镜下的钩虫卵，呈钝椭圆形，无色，内含2～8个卵细胞。

3 治疗与预后
    米尔贝肟。治疗犬体内线虫感染，以0.5mg/kg体重的剂量口服，间隔半月再口服一次，以杀死刚孵化出的幼虫，然后按预防用药每月口服1次即可有效防止复发。
    胃溃宁（硫糖铝），300mg，bid，po，7天。
    一周后好转。两周后复查，血常规正常。

4讨论与分析

4.1钩虫
    犬钩虫病是由钩口科，钩口属线虫寄生于犬的小肠、尤其是十二指肠之中，引起患犬贫血、胃肠功能紊乱及营养不良的一种寄生虫病。在犬而言，犬钩口线虫(Ancylostoma caninum Ercolani，1859)和巴西钩口线虫(Ancylostoma braziliense Gomezde Faria，1910)是主要的感染源。
    临床症状的轻重很大程度取决于感染程度。轻度感染时病犬表现贫血、消瘦、生长发育不良、异食、呕吐、下痢等症状；严重感染时病犬表现食欲不振或废绝，消瘦，眼结膜苍白，贫血，弓背，拉黏液性血便或带有腐臭味的焦油状便，最后因极度衰竭而死亡，一般多见于幼犬。
    犬钩虫的尺寸范围从10至20毫米，或0.4毫米到0.5毫米。卵的大小范围从55到90μM
，或者30至55μm，取决于物种。成年钩虫生活在小肠和粪便，随感染动物粪便进入环境，在那里隐蔽，孵化，发育为第三期幼虫并具备感染性。这一发展发生在大约2至9天，这取决于温度和湿度。感染过程中，钩虫虫卵随宿主粪便排出体外后，在温暖（25～30℃）、潮湿（相对湿度为60％～80％）、荫蔽、含氧充足的疏松土壤中繁殖，形成丝状蚴（感染期蚴）。丝状蚴经口，皮肤大量侵入（也可在怀孕期经胎盘感染），病犬可发生钩虫性皮炎，引起局部（以爪部、趾间为主）发红、瘙痒、脓疱、皮炎，并可能继发细菌感染，躯干呈棘皮症和过度角化。当大量的幼虫通过肺部迁移时，幼犬可能会出现呼吸系统疾病和肺炎。呼吸道症状也可能与钩虫性贫血有关，但更多的是溃疡性消化道症状。成虫可在小肠中存活4～24个月。
    最近几年，因为城市卫生程度的改善，裸露土地减少和居民养宠意识提高，定期体内外驱虫，钩虫在城市宠物寄生虫病所占的比例已经大幅下降。1996年，在相关学者收集来自美国各地的狗的粪便样本，进行的一项寄生虫学调查中显示，寄生虫感染率为19%。其中钩虫卵的比例为1.02%。  患病率范围从低于5%（美国西部）和36%（在美国东南部）。

4.2钩虫治疗
    常规的抗蠕虫药物都可以杀死钩虫。最新资料表明，米尔贝肟是一种更新型更安全的消化道杀虫药物。
    米尔贝肟（milbemycin oxime）是一种新型的半合成大环内酯类驱虫药物--米尔贝霉素A3和A4的肟衍生物。无脊椎动物(如体内外寄生虫)主要神经传导物质为GABA(γ-氨基丁酸)，米尔贝肟进入寄生虫体内会强化GABA的结合力使氯离子持续进入细胞膜内，使膜电位持续超极化状态而中断神经传导，造成寄生虫瘫痪麻痹而死亡。而哺乳类动物体内则仅有少量的GABA存在于中枢神经内，但因米尔贝肟无法通过血脑屏障，所以对哺乳类动物的神经传导不会造成不良影响，甚至对一般认为血脑屏障通透性较高的牧羊犬也不会产生作用。因此该药较伊维菌素、阿维菌素等药品的安全性高，不会引起牧羊犬、喜乐蒂等犬种的不良反应。
    治疗犬体内线虫感染，以0.5mg/kg体重的剂量口服，间隔半月再口服一次，以杀死刚孵化出的幼虫，然后按预防用药每月口服1次即可有效防止复发。

4.3饱和盐水漂浮法提高了虫卵的检出率。
    寄生虫卵直接抹片镜检，目前绝大多数化验室都在采用这个方法。以粪便检查检出钩虫卵或孵化的钩虫蚴为确诊依据，通常检出阳性率极低。容易引起漏诊。本次病例就是一个最好的例子。建议饱和盐水镜检法。具体是：取少量粪便于试管内，加饱和盐水混匀使液面高出试管口，盖上盖玻片，静置30～60分钟后取下盖玻片把液面贴于载玻片上，置显微镜下检查，检出特征性钩虫卵（呈钝椭圆形，无色，内含2～8个卵细胞），即可确诊。钩虫卵比重约为1.06，在饱和盐水(比重为1.20)中容易上浮。所以通过本方法可以明显提高检出阳性率。

4. 4成年的狗可能会携带少量钩虫卵并污染环境。
    如果营养良好且免疫活性强，这些狗几乎不会出现任何疾病迹象。成年犬（特别是那些获得很多虫子在很短的时间内）可能发展为贫血、厌食、消瘦、乏力以及特有的黑暗的稀便。这些结果更可能发生在有压力和营养不良的狗身上。在本次病例中，主人定期驱虫。但因寄养环境的改变，可能使动物感染了钩虫，并成了引发本病的一个潜在因素。

4.5寄生虫相关性胰腺炎。
    在人医临床医学中，有研究发现，多种人体寄生虫能够移行进入胆胰管, 引起胆胰管上皮病变, 影响或阻塞胆胰液流出, 导致各种相关的胰腺疾病。
寄生虫性胰腺疾病的发生有明显的地域性, 西方发达国家并不多见, 在落后和发展中国家的寄生虫流行地区则有较高的发病率。 发病情况也因感染的寄生虫种类不同有差异,
蛔虫或华支睾吸虫感染相关胰腺疾病以急性胰腺炎为主, 而肝片吸虫、 蓝氏贾第鞭毛虫、 肝包虫等引起的胰腺疾病则可以表现为胰腺炎,
也可以出现胰腺外分泌功能不全和胰腺囊肿等。在犬的胰腺炎中，已经论证的潜在诱因也包括寄生虫的移行。但钩虫引起胰腺炎的病例少有论证。

4.6人医临床目前推荐胃镜检查
    十二指肠球部或降部存在钩虫，可为诊断提供最直接的证明。在日后的影像学诊断上，我们兽医也可借鉴。

4.7本次病例
    钩虫感染后，大便并没有出现教科书中所说的黑褐色焦油状便，同时因为胰腺炎的存在，在一定程度上迷惑和干扰了本病的诊断。险些误诊。

参考文献：
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[5]《现代消化及介入诊疗》，2007年第12卷，第3期，Modern Digestion &Intervention 2007, Vol.12, No.3