一例猫呕吐鉴别诊断的病例报告

摘要：
    我们在小动物临床的诊疗工作中，最常看见猫的临床症状之一就是呕吐。呕吐是指来自胃（有时十二指肠）的食物经口主动排出，通常与原发性胃肠道（GI）有关，但也可能因非GI疾病如代谢或神经疾病而发生。大多数猫主人会习惯不时地看到他们的猫呕吐而不会过度担心，因为可能是因为比较小的问题而引起的偶尔的呕吐，比如说暴饮暴食或者饭后立即剧烈的玩耍。然而持续性的呕吐可能是严重疾病的征兆，特别是持续数天至数周并伴有其他临床症状的慢性的呕吐，需要引起高度的重视，这可能是由于胃肠道或全身的疾病引起的。本文中的病例为一例慢性呕吐伴有腹部触诊敏感，后诊断发现其发生了急性肾损伤并伴有肠道异物，经过治疗后痊愈出院。本文希望通过对猫呕吐病例的介绍，有助于各位兽医同行在临床诊疗工作中对呕吐进行准确快速的诊断治疗。

关键词：猫，呕吐，鉴别，诊断

1 病例介绍

1.1 基本信息
    英国短毛猫，性别雌性，年龄10个月，体重2.77kg。

1.2 主诉信息
    已经呕吐三天，每天平均呕吐2～3次，食欲、饮欲废绝，精神状态沉郁，排尿少，近两日未见排便，在家啃咬过泡沫地垫。免疫完全，未驱过虫。

1.3 体格检查
    体温38.9℃，呼吸28次/min，心率156次/min，CRT<2s，脱水程度7%，触诊腹部极度敏感，卧姿异常（四肢不能收紧），皮肤发绀。

2 诊断

2.1 猫瘟病毒及粪便常规检查
    由于该患猫年龄尚小，未做过驱虫，又有呕吐软便临床症状，故选择首先排查猫瘟病毒感染和寄生虫的影响。

2.1.1 猫瘟病毒检查结果
    猫瘟病毒抗原检测（FPV）为阴性。

2.1.2 粪便常规检查结果
    粪便常规检查发现粪便中有少量白细胞，菌群活力较弱。

2.2 影像学检查
    由于担心吃到异物，同时进行影像学检查。

2.2.1 X线检查结果
    DR检查结果如图4和5所示，未见明显异物影像，肝脏、肾脏、膀胱、胃肠未见明显异常，但侧位片显示输尿管位置密度异常，正位片却无明显输尿管异常影像。小肠未见明显异物影像。

2.2.2 超声检查结果
    X线检查未见明显异物的影像，故随后进行超声探查，其发现肾脏形态有异常（轻度髓质环征），其结果如图6.和图7。

2.3 血液学检查
    由于影像学检查未发现明显的肠道异物，故忽略了泡沫地垫的影响，因其有明显的腹部触诊疼痛的表现，并发现了肾脏的形态结构上的异常，故接下来做了血液生化学（含SDMA）、猫胰腺炎、血常规、猫触珠蛋白和静脉血气的检查。

2.3.1 血液生化学检查结果及分析

    由血液生化学检查结果可知，患猫GLU、UREA、PHOS、TP、GLOB、ALT、LIPA及SDMA均升高，CREA高至机器无法测出。血糖水平的调节机制比较复杂。胰高血糖素、甲状腺素、生长激素、肾上腺素和糖皮质激素都可以升高血糖。这些激素在阻碍葡萄糖进入细胞的同时，促进糖原分解、糖异生和/或酯解作用，从而提高血糖水平。此病例中的血糖升高多是由于应激使患猫肾上腺素升高从而使血糖升高。

2.3.2 胰腺炎检查
    由于脂肪酶升高，故特做了爱德士猫胰腺炎特异脂肪酶快速检测试剂板检测胰腺炎，结果为阴性。

2.3.3 血常规检查结果
    检查中主要发现RBC、HCT、HGB和MONO升高，前三者的升高主要与应激及脱水有关，MONO的升高与体内存在组织坏死有关。

2.3.4 猫触珠蛋白检查结果
    猫触珠蛋白检查结果为5.93 g/L，高于参考范围（0-2.5 g/L），这表明机体存在重度炎症。

    血气检查结果显示患猫体内离子紊乱（钠、钾、氯均下降，碳酸氢根升高），体内pH值偏碱，经计算分析后，该猫体内存在代谢性碱中毒和呼吸性酸中毒，且为混合型。

    根据以上检查结果，发现该患病动物出现了脱水，存在重度炎症、内环境紊乱及肾功能严重受损的的情况，需要及时进行调整。

3 治疗
    治疗原则：抗菌消炎，对症治疗，支持治疗。
    治疗用药：
    ① iv: 0.9%氯化钠注射液，
    远征沃瑞特头孢噻呋钠注射液，
    注射用奥美拉唑；
    ② iv: 乳酸钠林格注射液，
    维氏代谢强；
    ③ sc: 赛瑞宁枸橼酸马罗皮坦注射液，
    维肝素。

4  病情发展

4.1 就诊第二天
    患猫精神状态一般，腹部触诊敏感，未食，未吐。体温38.7℃，心率188次/min。治疗方案同第一天。

4.2 就诊第三天
    患猫精神状态一般，未吐，未排便，排尿4次，因患猫脾气较大，只强饲了两勺a/d罐头。体温39.0℃，心率172次/min。治疗方案同上。

4.3 就诊第四天
    患猫精神情况同前无大异。于当日上午进行了肾功四项的检查，检查结果见1.5，见肾脏指标基本恢复正常，但患病动物情况却未有明显的好转，于是于午时重新进行腹部X射线检查（见图9、图10）。检查发现结肠部位与第一天无异，加之几天日未见排便，考虑是否为大便无法排出导致了梗阻，于是进行了导便和灌肠，开始主动排便，粪便臭味浓烈，坚硬表面有黏脓性物（见图12）。结果发现导出的便便中有三小块泡沫地垫（如图11）。因泡沫地垫属于低密度影像物质，故在X线平片中并未发现，且因其质地较软，位置靠近肛门，故在检查中尚未及时发现，又因肾脏指标异常较为明显，忽略了其他因素的影响。即日起未注射赛瑞宁马罗皮坦注射液，其他治疗方案同上

4.4 就诊第五天
    精神状态好转，未见呕吐，开始主动少量进食猫条，体温38.6。治疗方案同前一天。

4.5 就诊第六天
    精神状态良好，主动进食猫粮，未见呕吐，排尿正常。喂食高纤维易消化处方粮。

4.6 就诊第七天
    精神状态可，已排便，较软。停止治疗，回家疗养。

5 总结
    本文中的病例出现了典型的呕吐症状，并出现了明显的精神沉郁、厌食及脱水的全身症状，前期主要认为是急性肾损伤，但当肾脏指标恢复，临床症状确无明显好转的情况下，发现了有肠道异物的情况，故在临床实践中，呕吐的鉴别诊断是相当常见且重要的，任何一个病因都不可忽视。

6 讨论

6.1 定义
    呕吐，俗称反胃，是由于胃和肠道内容物（食糜）由于受到强力积压经过食道由口腔吐出的动作。在中医上，呕吐是指由于胃气上逆，迫使胃之内容物从口吐出的病证。古医书将有声有物称为呕，有物无声称为吐，有声无物称为干呕、哕。

6.2 呕吐的常见原因
    能引起猫发生呕吐的病因有很多，通常可以分为代谢性疾病，内分泌疾病，毒物/药物，饮食原因，腹部疾病。

6.2.1 代谢性疾病
    包括肾病、肝胆疾病或肝衰竭，酸碱紊乱（代谢性酸中毒）、电解质紊乱（高钾血症、低钾血症、高钙血症、低钙血症及低镁血症等）和内毒素血症（尿毒症）等。

6.2.2 内分泌疾病
    包括肾上腺皮质功能减退和甲亢等。

6.2.3 毒物/药物
    包括重金属、乙二醇、非甾体抗炎药（NSAIDs）、抗生素和化疗药物等。

6.2.4 饮食原因
    包括食物不当、食物过敏和食物不耐受等。

6.2.5 腹部疾病
    包括胰腺炎、腹膜炎、肿瘤和胃肠道疾病等，其中胃肠道疾病可进一步分为胃病、
小肠疾病和大肠疾病。

6.2.5.1胃病
    包括胃炎、寄生虫、幽门螺旋杆菌、异物、梗阻、胃扩张-扭转、运动障碍和肿瘤等。

6.2.5.2 小肠疾病
    包括炎性肠病、肿瘤、梗阻、寄生虫和感染等。

6.2.5.3 大肠疾病
    包括便秘和结肠炎等。

7 诊断

7.1 获取病史信息
    首先，应该获取完整的病史信息，对呕吐的描述对于区别咳嗽和返流至关重要，其鉴别诊断如表6。

    确定是呕吐后，要求动物主人描述呕吐的频率、持续时间、与饮食的关系以及呕吐物的特征、最近的饮食变化、用药史、免疫史、是否可能接触毒素或摄入异物等。

7.2 体格检查
    体格检查需要特别注意的是，切勿忽略口腔检查，若舌根处有线性异物能够及时发现，若发现口腔溃疡，可能与尿毒症或摄入毒素有关；接下来是粘膜颜色，若黄染，则表明肝脏有问题；接着听诊心音，心率不齐也可能提示代谢紊乱或摄入毒素；触诊腹部，若敏感疼痛，主要怀疑胰腺炎或梗阻，若积液，考虑是否有腹膜炎，若气胀，则怀疑阻塞或胃扭转，腹部触诊还可发现肿大的器官，最后切勿忘记直肠检查，可能会发现容易忽略的黑便、便秘或与摄入异物相符的物质，这也是本文中病例在检查中忽略掉的检查步骤。

7.3 诊断思路
    在问诊及体格检查中的操作中进行鉴别诊断，详细的诊断思路图如下：

7.4 治疗
    治疗原则：去除病因，纠正酸碱平衡紊乱，对症治疗，支持治疗。
    主要参考用药：① 禁食24～48h；② 对症治疗：呕吐（赛瑞宁枸橼酸马罗皮坦注射液 （1mg/kg，sc，sid，可连续5d）; 甲氧氯普胺（0.2～0.5mg/kg，sc，tid，饭前30min）；脱水补液（维持量+缺乏量+丢失量）；腹泻：强烈止泻片碱式碳酸铋（500mg/10kg，po，sid）； ④ 防止继发感染（远征沃瑞特头孢噻呋钠（5～10mg/kg ，sc，iv，sid，5～7d）等。