猫肝脏脂肪代谢障碍

    猫肝脏脂肪代谢障碍为一种脂质堆积于肝脏，影响正常肝脏功能的疾病，俗称脂肪肝，会发生于各年龄层的猫，无性别及品种上的差异。可分为原发性肝脏脂肪代谢障碍(Primary or idiopathic hepatic lipidosis)及继发性肝脏脂肪代谢障碍(Secondary hepatic lipidosis)。

病因
    原发性肝脏脂肪代谢障碍主要发生于肥胖的猫，为北美猫只最常发生的肝脏疾病，此病在不同的国家有不同的盛行率，可能与环境、饲养及饮食的差异或遗传有关。直至目前原发性肝脏脂肪代谢障碍的详细致病机制尚未完全了解，一般被认为与过多的周边脂质移入至肝脏有关。当猫因为一些因素(如更换新环境、受到惊吓等)而出现食欲不振，缺乏足够蛋白质及其它营养素的摄取，身体会开始分解脂肪以获取足够的能量，同时会释放大量的游离脂肪酸，加上缺乏某些必需胺基酸会使脂质的代谢路径出现问题，例如：蛋胺酸(methionine)、肉硷(carnitine)及牛磺酸(taurine)，导致体内的游离脂肪酸浓度过高，过多的游离脂肪酸便会运送至肝脏形成三酸甘油脂堆积，进而影响肝脏功能。相较于狗，猫在演化上为绝对肉食动物，所需的蛋白质摄取量较高，也更易发生脂肪代谢障碍。
    其它被提出的致病机制包括缺乏合成肝脏抗氧化剂的前驱物蛋胺酸(methionine)及缺乏具抗氧化作用的谷胱甘肽(glutathione)，缺乏精氨酸(arginine)使尿素循环活性降低而引发肝性脑病(hepatic
encephalopathy)，控制食欲的神经激素亦会受到干扰，导致病猫持续地厌食，亦有研究针对周边胰岛素抗性在引发肝脏脂肪代谢障碍上是否扮演重要的角色，但初步的结果显示影响不大。
    继发性肝脏脂肪代谢障碍致病机制与原发性肝脏脂肪代谢障碍类似，但正常体型或偏瘦的猫也会发生。当猫患有其他的疾病，如胰脏炎、糖尿病、其它肝病、炎症性肠病(inflammatory bowel disease)及肿瘤等，而影响食欲或脂质的代谢，便可能产生继发性肝脏脂肪代谢障碍。

临床症状
    虽然各年龄层的猫皆会罹患肝脏脂肪代谢障碍，但大多发生于中年的猫。常见的临床症状包括食欲不振、间歇性呕吐、脱水、下痢、便秘等，因脂质囤积导致肝细胞肿大及肝内胆汁淤积，而引起黄疸(图一)；腹部触诊可发现肝肿大且无诉痛反应；因电解质异常会出现头或颈向下弯曲，可能导致呼吸困难，也可能造成严重虚弱而倒卧；若肝功能严重不足甚至会发生肝性脑病，而出现抑郁及流涎症状。继发性肝脏脂肪代谢障碍临床表征除了上述外，也包含所并发疾病会出现的症状，因此相较于原发性肝脏脂肪代谢障碍更为复杂。

 
    图一 有肝脏脂肪代谢障碍的病猫可见黄疸症状。
    (图片来源：https://www.cliniciansbrief.com)

诊断
    猫肝脏脂肪代谢障碍可藉由病史、临床症状、X光、腹部超音波、临床病理学检查及肝脏采样来做诊断。X光可见猫有肝肿大的现象，腹水少见；腹部超音波可见肝脏呈现瀰漫性高回音性(hyperechoic)，虽然部分肝实质病变，如类淀粉沉着症(amyloidosis)及淋巴瘤(lymphoma)的超音波影像也是呈现高回音性，但至少可帮助区别胆管相关的疾病，以及评估其它腹腔脏器，如胰脏及小肠，是否具有潜在的问题。
    临床病理学检查据研究显示，超过95 %的病猫具有高胆红素血症(hyperbilirubinemia)，大部分的猫可见ALT (alanine aminotransferase)、AST (aspartate aminotransferase)及ALP(alkaline
phosphatas)增加；典型的原发性肝脏脂肪代谢障碍会出现GGT(γ-glutamyl transferase)降低的情形，而其它胆管疾病则是GGT及ALP皆会增加，因此有助于区别诊断，但需特别注意继发于某些肝脏或胰脏疾病的脂肪代谢障碍也会出现GGT增加的现象，因此发现GGT数值偏高并不能完全排除肝脏脂肪代谢障碍，需找出使GGT增加的潜在原因；有些病猫会出现CK(creatinine kinase)增加，原因可能为严重离子不平衡所引发的横纹肌溶解；若病猫肝功能严重受损，则可见BUN(blood urea nitrogen)降低。电解质异常的情形也十分常见，研究指出高达三分之一的病猫会出现低血钾，通常显示其预后不佳，其它异常则包含低血磷及低血镁。有些病猫空腹时胆固醇和血糖浓度会升高而造成糖尿，一般是因压力或代谢因素所造成，经过适当的治疗可改善，但本病有并发糖尿病的可能性，因此须密切监测血糖、尿糖及酮体。凝血障碍也常见于患有脂肪代谢障碍的猫，发生率约20%至60%，可藉由PIVKA (proteins invoked by vitamin K absence)试验做检测，但临床上不易执行。血液学检查约有四分之一的病猫出现贫血，有63
%出现异形红血球症(poikilocytosis)，红血球内可见海因兹小体(Heinz body)，有时也可见嗜中性球增多症(neutrophilia)，因本病并非炎症性疾病，可能为其它潜在因素所造成。

    肝脏楔形生检(wedge biopsy)进行组织学检查是唯一可明确且知道病因的诊断方式，通常藉由剖腹手术、内视镜或超音波引导方式来执行，此方式需麻醉，但往往有肝脏脂肪代谢障碍的病猫，其生理状况都不太适合进行麻醉，在临床执行上有一定风险。另一种肝脏采样方式为细针穿刺检查(fine needle aspirate)，可盲采或藉由超音波引导，相较之下可于病猫清醒或镇静下执行，风险较低，因此可先藉由细针穿刺检查做初步诊断，进行数天的灌食及调理，待生理状况回复至可进行麻醉后，再考虑更详细的诊断。采样的过程中须进行止痛，使用鸦片类止痛剂，例如：丁丙诺啡是一项不错的选择，在猫丁丙诺啡的止痛效果也较布托啡诺佳。细针穿刺检查虽然对于初步诊断有帮助，但某些肝实质疾病使用此方法，容易被误诊为肝脏脂肪代谢障碍，此外，若不使用腹腔镜或生检切片，也会忽略掉肝脏或其它脏器的并发症，需特别注意。临床上可使用姬姆萨、迪夫或苏木精及伊红染色对采样的肝细胞进行染色(图二)，使用Oil red O对冷冻切片染色可证实肝脏内的空泡为脂肪，但较不实用，且糖原累积在猫并不常见。

    图二 (A) 正常肝细胞；(B) 患有肝脏脂肪代谢障碍的肝细胞，可见肝细胞肿大伴随脂肪沉积。
    (图片来源：Gregory F., 2009)

治疗  
    猫肝脏脂肪代谢障碍最重要的治疗方针为尽快且密集地给予高蛋白喂食，可有效降低死亡率，大部分病例都不太能直接从口送入食物，需要以管灌食的方式来补充营养。一开始病猫生理状况较不稳定时可先使用鼻食道管喂食数天待病情稳定，之后再使用食道胃管或胃造口术进行长期的喂食，通常需要喂食4到6周。喂食量一开始先补充至静止能量需求(resting energy requirement, RER)即可，因病猫长期的厌食突然给予大量食物可能会产生一些并发症，之后逐渐增加喂食量，至代谢能量需求(metabolic energy requirement, MER)，计算方式为RER = 50 × BW；MER = 70 × BW。
    某些已发生肝性脑病的病猫，给予高蛋白喂食的最初几天其症状可能会变严重，此时可以少量多餐的方式喂食来改善，勿将食物的蛋白含量减少，否则治疗效果会大打折扣。不建议使用增加食欲的药物，通常效果有限，且具有肝毒性。并发胰脏炎的猫除了尽早喂食外，须注意不要限制脂质的摄取。
    因病猫会有呕吐、下痢、脱水及电解质异常的情形，尽早给予输液补充水分及调节离子平衡也是相当重要的，必要时使用止吐剂，特别注意补充钾离子及磷离子，建议使用生理食盐水添加氯化钾，效果极佳，避免使用葡萄糖液，会加重高血糖，输液中避免添加胰岛素，会使低血钾症及低血磷症更严重，此外因肝细胞无法有效代谢乳酸，也要避免使用乳酸林格氏液，若病猫具有凝血异常，需补充维生素K，期间避免使用侵入性治疗。
    因病猫常有缺乏谷胱甘肽(glutathione)的情形，抗氧化疗法也建议使用，可考虑补充维生素E及S-腺核苷甲硫胺酸(S-adenosylmethione)。此外也可补充一些营养素，例如牛磺酸(taurine)、精氨酸(arginine)、肉硷(carnitine)及维生素B。

预后
    若能及时且有效地补充营养，大部分患有肝脏脂肪代谢障碍的病猫预后都相当良好，据研究显示在给予密集的喂食后，病猫存活率可达55 %至80 %，但若未进行喂食则死亡率极高。亦有研究指出当病猫出现贫血及低血钾或老年猫则代表预后不佳，此外，患有继发性肝脏脂肪代谢障碍的病猫其预后较原发性肝脏脂肪代谢障碍差，但未达显著差异。

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