猫胆管炎

    胆管炎顾名思义为胆道发生炎症反应，在某些猫只（非全部）可能延伸至周边肝脏实质。猫罹患此病较狗更常见，根据不同病因可被分成三大类：嗜中性胆管炎（neutrophilic cholangitis）、淋巴球性胆管炎（lymphocytic cholangitis）及肝吸虫引起之慢性胆管炎（cholangitis due to liver flukes）。

嗜中性胆管炎（Neutrophilic Cholangitis）

    图一、患有嗜中性胆管炎的病猫可见胆管周围有嗜中性球浸润。（图片来源：Gregory F., 2009）

病因及致病机制
    嗜中性胆管炎又称为化脓性胆管炎（suppurative cholangitis）、渗出性胆管炎/胆管肝炎（exudative cholangitis/cholangiohepatitis）、及急性胆管炎/胆管肝炎（acute cholangitis/cholangiohepatitis）。主要病因为来自小肠的细菌，经由胆道上行造成急性感染，常见的感染菌种包括链球菌（Streptococcus spp.）、梭菌（Clostridium spp.）、沙门氏菌（Salmonella spp.）及大肠杆菌（Escherichia coli），其中以大肠杆菌最为常见。感染后典型的病理变化为胆管腔、胆管壁及门脉区出现水肿及嗜中性球浸润（图1），偶尔会伴随肝脓疡（hepatic
abscess）胆囊炎（holecystitis）。较为慢性的病例其门脉区的渗出液中则包含嗜中性球、淋巴球及浆细胞，代表病猫胆管受到持续性的感染。

临床症状
    虽然各年龄层的猫皆会罹患嗜中性胆管炎，但主要发生于年轻至中年的猫，典型症状为因胆汁淤积及脓血症而出现嗜睡、发热及黄疸。此病一般为急性，但仍有较为慢性（史大于一个月）病例报告。

诊断
    临床病理学检查，相较于淋巴球性胆管炎，嗜中性胆管炎会有较高的节状嗜中性球及带状嗜中性球（segmented and band neutrophil）数值、ALT活性及总胆红素浓度。超音波检查可见肝脏呈现粗糙或结节状纹理，较为慢性的病例可见胆管扩张，而典型急性则不会有胆管扩张情形。因嗜中性胆管炎的临床病理学及影像学检查结果与其它的胆管疾病有许多重叠之处，故无法单就上述检查即确诊猫只患有嗜中性胆管炎，只做肝脏的组织病理学检查也无法确诊此病，因许多病例其病理变化只侷限于胆管，即便肝脏出现病变也是非特异性，因此需要采样胆汁进行细菌培养及细胞学检查进行确诊。
    胆汁的采样可藉由开腹探测手术或超音波引导下进行，采样的过程有可能造成胆汁漏泄，此风险虽小但确实有发生过案例，特别是当病患胆囊壁失活或内部压力增加时更容易发生，针对此建议使用开腹探测手术的方式，相较超音波引导更为安全。若选择使用超音波引导则建议全身麻醉，避免针刺进胆囊时病患移动而增加胆汁漏泄的风险，采样完成也需持续监测是否发生胆汁漏泄，必要时尽速进行手术治疗。病猫采样的胆汁进行细胞学检查可见细菌及嗜中性球，需进一步进行培养及抗生素敏感性试验。

治疗及预后
    病猫需依抗生素敏感性试验之结果，给予适当的抗生素进行4至6周的治疗，一开始给予阿莫西林（口服每公斤15-20毫克剂量，一日三次）为一项不错的选择；可考虑使用熊去氧胆酸 （Ursodeoxycholic acid），具有利胆及抗发炎的作用（口服每公斤15毫克剂量，一日一次）。出现脓血症或极度衰弱的病猫需住院给予静脉输液及抗生素；若病猫出现食欲不振则在喂食时需特别注意避免并发猫肝脏脂肪代谢障碍（feline hepatic lipidosis），此时给予高蛋白的饮食较为适合。
    若及早且给予适当的治疗，病猫通常都能完全康复，预后相当良好。若此病发展成较为慢性的病程，可能反应出病猫未受治疗或只有部分治疗，而长期受到感染所致。

淋巴球性胆管炎（Lymphocytic Cholangitis）

    图二、患有淋巴球性胆管炎的病猫可见门脉区有淋巴球浸润。（图片来源：Otte et al., 2017）

病因及致病机制
    淋巴球性胆管炎又称为淋巴球性胆管肝炎（Lymphocytic cholangiohepatitis）、淋巴球性门脉肝炎（lymphocytic portal hepatitis）及非化脓性胆管炎（nonsuppurative cholangitis）。此病为一种慢性渐进性的疾病，特征为肝门脉区出现淋巴球浸润，偶尔也可见浆细胞及嗜酸性球，常伴随胆管增生及门脉区纤维化（portal fibrosis）。受影响的通常为较大的胆管，可见胆管出现不规则扩张并伴随胆管壁增厚。此病详细病因目前仍不清楚，某些研究者认为与免疫媒介相关，但使用免疫抑制药物并无法有效治疗此病。其它研究则提出一些可能的感染源，例如幽门螺杆菌（Helicobacter spp.）或巴东体（Bartonella spp.），但仍需更多证据佐证

临床症状
    典型的淋巴球性胆管炎主要发生于年轻至中年的猫，好发品种为波斯猫，病猫往往有相当长的病史（数月至数年），症状包括体重减轻、间歇性厌食、嗜睡和黄疸，但与嗜中性胆管炎不同的是，极少出现发热。约有三分之一的病例出现高蛋白腹水，因此，如何区别此病与猫传染性腹膜炎（feline infectious peritonitis, FIP）相当重要。

诊断
    临床病理学检查，肝脏相关酵素会轻微至中等增加，增加幅度与嗜中性胆管炎相比较不显著；可能会有周边血液嗜中性球增多症（neutrophilia）但不常见；最典型的临床病理学特征为γ-球蛋白浓度增加，此特征在罹患传染性腹膜炎的病猫也可见。放射学检查可见肝肿大及某些病例会有腹水，但皆非特异性。超音波学检查几乎所有的病猫皆可见胆道扩张，总胆管及胆囊也可能扩张，需要和肝外胆道阻塞（extrahepatic biliary obstruction）做区别诊断。虽然临床病理学检查及影像学检查可帮助做初步诊断，但最终仍需肝脏采样进行组织病理学检查。
    因患有肝脏相关疾病的病猫其凝血时间可能会延长，在进行肝脏生检前需仔细评估病猫的凝血状态，必要时给予维生素K（皮下或肌肉注射每公斤0.5毫克剂量的维生素K1，一日两次，持续三日），若出现生检后出血，可使用新鲜冷冻血浆来控制。除非病程较急性，且有可能为嗜中性胆管炎，否则无须进行胆汁采样。进行组织病理学检查对于区别诊断猫传染性腹膜炎相当有效，猫传染性腹膜炎的典型肝病变为多发性化脓性肉芽肿反应（multifocal pyogranulomatous reaction），可见血管炎（vasculitis）或血管周围炎（perivasculitis），与淋巴球性胆管炎的门脉区淋巴球浸润的特征病变有极大差异。此病也可考虑使用血清学或PCR检测巴东体，虽然此病原的重要性尚未完全了解。

治疗及预后
    直至目前淋巴球性胆管炎的详细病因仍不清楚，因此各研究者对于此病的推荐疗法，仍存在不同的看法。部分学者推荐使用达免疫抑制剂量的皮质类固醇（corticosteroids），尽管此方式能改善此病的急性发作，但无法完全消除症状，且无法避免疾病复发。使用抗生素是一项明智的选择，尽早给予治疗，直至感染的可能病因被排除。使用熊去氧胆酸（ursodeoxycholic acid，口服每公斤15毫克剂量，一日一次），具有利胆及抗发炎的作用，且能调节胆酸池并降低毒性胆酸。由于胆汁对于肝脏为一强效氧化毒素，可考虑使用抗氧化剂，例如S-腺苷甲硫氨酸（S-adenosylmethionine，空腹时给予每公斤20毫克或200至400毫克剂量，一日一次）及维生素E（约每日给予100 IU ）。然而，上述疗法使用在罹患淋巴球性胆管炎的猫只皆未曾经过严格评估过。
    此病与嗜中性胆管炎一样，需密切注意病猫的饮食，给予高度易消化、高质量且蛋白含量充足的食物，避免并发猫肝脏脂肪代谢障碍（feline hepatic lipidosis），给予专为猫肠道疾病设计的饮食可能是最合适的，因为此病并发炎症性肠病（inflammatory bowel disease）的机率并不小，若真的并发肝脏脂肪代谢障碍则需考虑使用插管喂食（tube feeding）。病猫若出现较急性的症状，尤其是并发肠道或胰脏相关疾病，可能需要住院并给予输液治疗。
    此病预后通常不佳，尽管给予治疗，病猫仍会呈现长期的衰弱，但极少猫只死于淋巴球性胆管炎，可能原因或许是此病在猫并不会发展成终末期肝硬化，与狗不同。

肝吸虫引起之慢性胆管炎 （Cholangitis due to Liver Flukes）

    图三、肝吸虫引起慢性胆管炎之病猫肝脏。（图片来源：Xavier et al., 2007）

病因及致病机制
    此病为后睪科（Opisthorchiidae）或双腔科（Dicrocoeliidae）之吸虫感染所致，其中扁体吸虫属（Platynosomum spp.）为热带地区最常见。当猫猎食携带肝吸虫之中间宿主（如蜗牛及蜥蜴），便会遭受感染，此时虫体会从肠道经由胆管移行至肝脏，引起慢性胆管炎及胆汁淤积（图3）。

临床症状
    常见的临床症状包括嗜睡、体重减轻、食欲降低、腹痛及呕吐，若肝吸虫数量过多则会引起黄疸。

诊断
    超音波学检查可见胆管扩张及纤维化，此影像与罹患淋巴球性胆管炎类似，简易的区别方式为进行血液抹片检查或全血细胞计数（complete blood count，CBC），可见嗜酸性球增多症（eosinophilia）；主要的确诊方式为进行肝脏生检采样、胆汁采样或粪便检查中发现肝吸虫卵；肝脏组织病理学检查则可见门脉区有嗜酸性炎症反应（eosinophilic inflammation）。

治疗及预后
目前建议最适合的治疗方式为使用吡喹酮 （每公斤20毫克剂量，一日一次，持续三日）。除非病猫已遭受严重感染，只要正确治疗大多预后良好。

参考文献
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