胰腺外分泌疾病的营养管理

引言：
    本文译自《Applied Veterinary Clinical Nutrition》（ISBN978-84-96344-54-9），主要介绍了宠物胰腺外分泌疾病的特点及临床营养管理。作者Cecilia Villaverde是宠物营养学专家、临床营养学联合创始人及顾问，国际认可的临床营养学讲师。2019年，宠儿香营养论坛邀请Cecilia
Villaverde讲授宠物营养系列课程，课程包括：肥胖、肾脏疾病、肝脏疾病、肠道疾病、过敏性疾病和内分泌疾病（如糖尿病和高脂血症）的临床营养与饮食管理等内容。

胰腺的外分泌功能主要包括:
    ⑴分泌胰蛋白酶、胰脂肪酶和胰淀粉酶等消化酶，将食物中的蛋白质、脂肪和碳水化合物分解成小分子营养物质；⑵分泌碳酸氢盐，使小肠内环境呈弱碱性，为消化酶提供适宜的pH环境；⑶分泌内因子，帮助机体吸收维生素B12；⑷分泌抑菌物质，抑制小肠内有害菌生长。胰腺的外分泌功能主要受神经调节和体液调节的控制，饮食对胰腺的外分泌功能也有重要影响。食物进入小肠后，肠粘膜会释放胆囊收缩素（CCK）和胰泌素，刺激胰腺分泌消化酶。脂肪酸、氨基酸和多肽会刺激犬CCK释放，猫CCK的释放主要受长链脂肪酸和蛋白质的控制，氨基酸也会刺激猫释放少量CCK。胰泌素是在盐酸和脂肪酸的刺激作用下释放的。

1.胰腺炎
    胰腺炎是指腺泡内酶原活化造成的胰腺自溶现象，分为急性和慢性两种，二者的本质区别在于是否发生胰腺组织不可逆病变。慢性胰腺炎会出现纤维化或腺泡萎缩等不可逆的组织变化，急性胰腺炎的胰腺组织是可恢复的，当刺激因素消除后，急性胰腺炎症状也会消失。
    犬胰腺炎的主要症状是呕吐和腹痛，也可能出现抑郁、厌食和腹泻等现象。急性胰腺炎一般发病快，症状非常明显，慢性胰腺炎症状轻微，病程比较隐匿。猫慢性胰腺炎比较常见，患病后会出现嗜睡和厌食等症状。临床中，胰腺炎的诊断比较困难，尤其是猫的胰腺炎。组织学检查是胰腺炎诊断的金标准，但取样位置的选择对结果影响很大，可能会造成漏检。超声检查也是一种有效的诊断方法，但是对操作者经验要求较高。目前，特异性脂肪酶分析（PLI）常常被用作犬猫胰腺炎检测，该方法在犬胰腺炎检测中特异性和敏感性都很高，在中度和重度猫胰腺炎检测中的特异性和敏感性也很高，但对轻度猫胰腺炎的敏感性不高。

2.胰腺炎的营养管理
    胰腺炎的传统营养管理方法是禁食24-48小时，或禁食至呕吐停止，目的是减少营养物质对胰腺的刺激，降低胰腺的分泌。对于有呕吐症状的宠物，禁食可以防止吸入性肺炎的发生，另外，禁食还能避免由饲喂引发的腹痛加剧现象。但是该方法受到许多质疑，因为在实践中发现，如果尽早补充肠内营养，呕吐症状可能更快地得到控制，体重也增长较快。因此，何时开始胰腺炎的营养管理成为争议热点。一项研究发现，早期在空肠处补充营养会增加血浆中CCK水平和其它肠内激素水平，但并不会引起胰消化酶分泌增加，说明对于营养物质的刺激，炎症状态的胰腺可能与正常胰腺的反应不同，另外，肠内营养并未造成胰腺炎恶化，而是令肠道更加健康，微生物易位减少。但该结论是在试验刺激胰腺炎情况下得出的，并不代表自然疾病状态下也是相同的反应。目前营养补充对猫胰腺炎的影响研究比较少，但鉴于猫胰腺炎一般没有呕吐症状，且并发脂肪肝的风险较高，建议尽早进行营养管理，一般厌食3-5天时，就应该考虑开启营养管理。
    在胰腺炎宠物住院治疗期间，营养补充量需满足静息能量要求，在此基础上，要根据体重变化和身体情况进行调整，缓慢增加能量供应，防止出现代谢紊乱或肠道负担过重的现象。
    肠内补充营养物质可以避免肠道上皮细胞萎缩和减少微生物易位，并且治疗费用较低，是比较理想的营养补充方式。通过鼻饲可以补充肠内营养，但鼻饲内腔较小，只能饲喂流食，限制了营养物质种类的选择，使满足能量需求变得困难。另外，也可以通过麻醉后造口术补充营养，如果不存在吸入性肺炎风险，可以选择食道造口术或胃造口术，如果吸入性肺炎风险大，可以选择空肠造口术。当宠物出现呕吐症状难以控制、无法保护呼吸道或麻醉效果不好难以安置饲管等情况时，就无法实现肠内营养补充，只能选择肠外补充营养。肠外营养补充时，为了防止肠粘膜萎缩，要尽可能鼻饲少量营养物质，维持肠粘膜健康。
    食物中甘油三酯会刺激CCK释放，因此有必要限制胰腺炎宠物的脂肪摄入。与犬不同的是，高脂肪饮食与猫胰腺炎之间并无直接关系，脂肪摄入限制对胰腺炎猫病情也未见有缓解作用，而且猫对低脂肪高纤维食物的接受度又不高，因此不建议给胰腺炎猫饲喂低脂食物，只有在其它治疗均无明显效果时，才会尝试低脂肪食物。饮食中脂肪水平的高低没有绝对界定值，低脂饮食的定义是相对的。商业化犬猫食品中脂肪含量为20%-70%（以代谢能ME计），通常认为脂肪含量低于20%的食物为低脂食物。低脂饮食的概念与宠物过去脂肪摄入水平密切相关，对于饮食原因造成的高脂血症宠物，必须限制脂肪摄入低于过去饮食水平。
    胰腺炎宠物病情稳定后，有必要长期进行营养管理。对于未出现高脂血症的急性胰腺炎宠物，可以缓慢恢复至过去的饮食水平，但对于慢性胰腺炎病例和并发高脂血症或反复发作的急性胰腺炎病例，脂肪摄入量要控制在过去水平之下。在长期营养管理中，检查食物中的脂肪含量，并与过去饮食习惯做比较是非常必要的。

3.胰腺外分泌不足（EPI）
    胰腺外分泌不足是指腺泡细胞分泌的消化酶不足，导致出现腹泻、排便多和体重减轻等消化不良症状。腺泡萎缩是犬EPI的主要原因，腺泡萎缩可能是由遗传因素或淋巴炎症细胞渗透造成的。猫EPI的主要原因是慢性胰腺炎，腺泡萎缩在猫中比较少见。
    如果胰腺不能提供充足的消化酶、碳酸氢盐和其它助消化吸收物质，会出现营养物质消化吸收不良的现象。脂肪吸收不良会造成宠物机体脂溶性维生素不足，如维生素A。内因子对于维生素B12的转运吸收非常重要，而胰腺是犬内因子的主要来源，是猫内因子的唯一来源，因此，EPI犬猫非常容易出现维生素B12不足的现象。

4.EPI的营养管理
    补充消化酶是EPI治疗的重要方法，但是补充的消化酶活性很难达到健康宠物的酶活水平，因为胃酸和胃蛋白酶会对补充的消化酶造成严重破坏。其中，脂肪酶活性的损失最为严重，加之EPI宠物本身就容易出现脂肪痢，因此应给宠物饲喂中等或低脂肪含量的食物。但是，限制脂肪含量又会造成食物能量密度偏低，这对宠物体重减轻的情况非常不利。多项研究表明，在EPI治疗过程中，宠物对低脂肪饮食有不同的反应，有些宠物病情得到缓解，但有些宠物病情没有改善，甚至可能出现反作用。因此，根据治疗经验，一般不选择限制EPI宠物的脂肪摄入量，只有在腹泻难以控制时才选择限制脂肪摄入。
    中链甘油三酯（MCTs）是由6-12个碳原子构成的脂肪酸，其消化吸收不经过形成乳糜微粒的过程，并且是通过门静脉循环进入肝脏，所以其消化吸收更容易，更快速，常常被用于治疗人类营养吸收不良。目前并未发现MCTs能帮助犬猫EPI恢复，将MCTs作为宠物脂肪来源时，血液中胆固醇和一些脂溶性维生素浓度会增加，但对食欲、排便状况和胃肠胀气等情况并无明显影响。另外，MCTs对食物的适口性影响很大，MCTs含量低的猫食物的适口性不佳。
    血液中维生素B12浓度过低会影响DNA合成、氨基酸代谢和脂肪酸代谢等许多生理过程，如果浓度低于300μg/L，消化酶补充的治疗效果也会受到很大影响。维生素B12缺乏目前被视作EPI治疗失败和预后不良的主要原因，治疗中需要补充直至恢复正常水平。
    EPI宠物的主要营养目标是为机体提供充足的能量和营养、防止营养不良和减轻腹泻症状。数据显示，单一食材很难实现EPI营养管理，因此需要丰富食物种类。目前研究中，大多数犬对饮食改变有响应，但对不同类型食物的反应存在较大的个体差异。因此，要反复尝试调整饮食，为患病宠物找到最合适的饮食方案。一般来说，在EPI治疗初期，除非有并发症对饮食有特殊要求（如食物不耐受），否则没必要进行饮食调整，但如果补充消化酶3-4周后仍无明显效果，可以尝试开启饮食调整。