一例犬腹部手术术后伤口开裂的治疗

1、病例介绍

1.1 一般情况

动物姓名：大头

品种：拉布拉多

性别：雄性

年龄：2y

体重：33kg

1.2 病史调查
    初诊日期：8.12号，主诉：7月29日做了胃内异物取出手术，手术后5-6天发现伤口有渗出，进行两次手术缝合伤口，后一直未见好转，前天去农大看诊：建议清洗伤口，当时未做处理，今天凌晨伤口开裂，肠管漏出，遂就诊。

1.3 体格检查
    精神尚可，伤口化脓感染大量丝线缝合断裂，伤口周围组织化脓感染，增生，伤口裂开肠管漏到腹腔外。

1.4 实验室检查

1.4.1 血常规
    表1 血常规

1.4.2生化10项

1.4.3 凝血

表2 凝血结果

1.4.4静脉血气分析

1.5诊断与治疗
    8.12号距离在外院第一次胃内异物取出手术（第14天）、第二次清创手术（第8天）于本院进行第二次腹部清创手术。麻醉后剃毛消毒，大量温热生理盐水冲洗腹腔外肠管和大网膜冲洗后还入腹腔，切除皮肤增生组织，切除腹腔内坏死与增生组织，腹腔内大网膜与肠管粘连，胃部伤口周围有一大块增生，无法分离，大量温热生理盐水冲洗腹腔，更换创巾与器械。缝合腹壁，缝合皮肤，腹腔内留两个负压引流壶，皮下留一个负压引流壶。

    8.16号复诊，腹部包扎绷带过紧，伤口有分泌物，包皮水肿严重，拔除引流管，包皮肿胀皮肤切开挤压出大量渗出液。8.17号复诊，伤口干燥，引流管有渗出，输液时呕吐多次，食物和粘液。8.18号复诊，精神好转，伤口干燥，少量分泌物。8.19号复诊，检查伤口湿润，有分泌物，腹壁缝线断，皮下有大网膜，进行二次手术。麻醉后剃毛消毒，拆除伤口缝线，皮下有大网膜，前半部分腹壁伤口裂开，周围组织增生，拆除腹壁缝线清洗伤口，大量温热生理盐水冲洗腹腔，切除增生组织，缝合腹壁，缝合皮下组织，缝合皮肤。

    随后五天输液以抗生素、止疼为主，严格限制运动，逐渐好转，食欲恢复，伤口渗出量有减少。

    随后停止输液治疗，每日注射抗生素，术后第十天拆除部分缝线，术后13天完全拆除缝线.

2、讨论

2.1 胃内异物取出
    在小动物机体实施胃部手术是比较常见的。通常来说，胃切开术要比食管切开术或肠切开术安全，术后引发的反应也小。如果方法正确，胃内异物的胃切开术术后发生腹膜炎的概率很低，术后发生狭窄或阻塞也很少。但由于近年来宠物医院快速发展，有些宠物医院并没有符合无菌手术的条件或者术者技术有待商榷，对患病的情况及预后未能充分把握，造成一些动物在术后造成伤口感染/伤口开裂/腹膜炎等。在进行胃内异物取出手术前，要对动物整个消化道进行评估，因为异物可能同时发生在胃和小肠，所以，在用胃内异物取出术取异物时要仔细检查整个消化道。胃内异物可先用内窥镜来清除胃内异物，若异物过大或尖锐。不易取出，在考虑进行开腹取异物。
    开腹后，充分暴露自肠道，探查整个胃肠道的异物数量，确定位置，取出。为减少污染，应铺设纱布隔离胃与其他腹腔内容物。放置牵引线，有助于手术的操作并可以防止内容物溢出。切口选在胃大弯和小弯之间，血管较少的位置，不要靠近幽门。取出异物后，使用 2 层内翻缝合法缝合胃壁。第一层使用库兴氏或简单连续结合，包括浆膜，肌层和黏膜下层，然后用伦勃特氏旦旦库兴氏缝合法缝合浆膜和肌层。清除胃内异物后，一定要检查整个肠道，以防止还有其他异物存在而发生肠道阻塞。温热生理盐水冲洗，清除血凝块，换掉被胃内容物污染器械和创巾。
    关腹，进行关腹时必须缝合、对其腹直肌鞘膜（腹白线那条白膜），切口处支撑力量是筋膜而不是肌肉，如果腹直肌的筋膜没有很好地对合，往往容易造成切口的裂开或者伤口的腹壁疝。因为皮肤和筋膜的弹性很强，而肌肉和脂肪则比较弱，切口处的腹膜愈合很快，但不会增加伤口的强度，所以缝合这一层作用并不大。并且有些研究表明，缝合腹膜会增加术后腹腔内粘连的发生率。

2.2 腹部外伤清创
    由于手术造成的手术创口开裂形成的外伤，一般有以下几方面原因。首先，是手术操作不当会造成伤口裂开（切口疝），比如术后早期的缝线崩断、结节松开或缝线撕裂组织等。另外，全身性的感染或者疾病，也是原因之一，如机体水盐电解质平衡失调、贫血、低蛋白血症、代谢障碍、免疫抑制[如猫免疫抑制病毒(FIV)、猫白血病病毒]、腹部胀气或那些采用皮质类固醇、化学治疗或放射治疗的患病动物比较容易造成伤口的开裂。另外，也有报道说，有因用不可吸收缝线缝合会引发缝线窦，这种情况需要切除坏死组织，然后清除缝线。本文中的病例属于手术操作不当引起，可能也与使用不可吸收的丝线缝合有一定关系。
    对于腹部外伤的动物进行手术，首先要对动物状态进行评估，如已发生腹膜炎，则应术后谨慎。在对创口坏死组织清创时，要注意鉴别坏死组织。皮肤的成活力在临床上通过颜色、温度、痛觉和出血情况来进行评估。没有成活力的皮肤是黑色的、淡蓝一黑色的或白色的，而且这个部位可能坚硬、冰冷和缺乏敏感性。正常皮肤是温暖、柔韧和有正常的毛细管充盈的粉红色，有痛觉。切除坏死皮肤及皮下组织，创源清创后，冲洗腹腔，将血凝块等冲出。对于腹膜炎动物冲洗应谨慎，因为对腹膜炎动物进行腹腔冲洗可能会导致弥散性腹膜炎，所以目前这种治疗方法还存在争议。局部的腹膜炎冲洗应非常小心，防止感染的扩散。在进行腹腔冲洗时，需要应尽可能地将冲洗液抽出，因为腹腔里的液体会抑制机体抵抗感染的能力，抑制白细胞的功能。
    关腹前根据动物创腔内感染情况，决定是否留置引流壶。引流可从创口里排出有害的液体(如血凝块、血清)，有利于消除死腔。引流也是咬伤、撕裂、皮肤撕脱伤或分离、乳房切除术、血清肿和水囊瘤的必需治疗方法。有主动引流和被动引流两种可以选择，在本次病例处置过程中，在本医院第一次所做手术中由于肠管外漏时间长，创口内有感染迹象并且伤口较大，选择放置了三个主动引流装置，腹腔内两个，皮下一个，采用封闭式引流壶，尽量减少术后引流造成的感染。
    创口清创后，剪除一部分皮肤后，会使皮肤在对合过程中张力变大，表面减张缝合有助于防止缝合处皮肤所能承受压力超过血液流动的压力时发生的缝线断裂，通过缝合方法将压力分散到大面积的皮肤上减小局部皮肤对合带来的压力。另外缝线远离皮肤边缘或使用褥式或十字缝合有助于分散压力。特别是对于像本次病例中的动物，多次的腹部手术清创是腹部皮肤压力十分大，有助于缓解张力的缝合方法和缝合模式，更有助于术后动物的恢复，减少术后不适感。

2.3 腹部手术的术后恢复与护理
    术后伤口的恢复是一个生物学过程，伤口愈合在损伤或切开后就立即开始。包括个阶段:炎症期、清创期、修复期和成熟期。伤口愈合是一般是一个动态过程，许多阶段同时发生。愈合受宿主自身因素、创伤的特性和其他外在因素的影响。我们需要充分了解宿主自身的情况和所发生创伤的特性，为动物创伤后的修复提供更好的条件。比如当动物出现并发症或虚弱，年老的动物愈合速度缓慢。营养不良的动物和血清蛋白浓度的动物创伤愈合会延迟，创伤强度降低。在这种情况下，我们要及时为动物提供相应的辅助治疗。在本次诊疗动物属于年轻体健动物，并没有出现特别大的由于自身营养因素造成伤口愈合延迟现象。但是，在年轻体健动物进行大外伤缝合术后，一定要注意限制该动物运动，年轻动物较活泼，极易由于过分运动而引起的伤口开裂。
    止疼在动物大型腹部手术术后也尤为重要，一般来说，术后动物应进行1—3d的疼痛治疗。同时也要监测动物是否需要镇痛，评价治疗的效果。术后可通过监测动物的心率、呼吸、血压、体温和可视粘膜颜色来判断是否需要镇痛。成功的镇痛治疗一般能使以上指标恢复正常。镇痛治疗可能引起对动物的镇静作用，对于像本病例中的青壮年活泼动物，这种镇静作用没有大的副作用，还可使动物更容易进行睡眠。不断通过动物的日常活动，如进食、饮水、排尿、排便、行为和对环境的反应来判定该动物时候需要镇痛和判断该动物停止镇痛的时间
    在手术过后，护理尤为重要，适宜的护理可为动物的康复提供不小的助力，护理的优劣有时可直接影响动物的预后。佩戴伊丽莎白圈，防止动物的舔舐或自我损伤。术后需要每天2次检查伤口是否发红、肿胀，或有无渗出物。伤口愈合不良的早期症状是炎症和水肿。从伤口处排出脓汁或伤口处肿胀是急性伤口裂开的征兆。伤口的裂开一般发生在术后的3-5天，此时伤口刚刚开始愈合而缝线的强度又开始减弱，一定要严密观察。在7-14天后，除去缝线，虽然此时创伤仅仅恢复至其原来强度的20%-30%。但如果缝线留在创伤的时间过长，腹壁和与缝线有关的感染会更严重。伤口在术后10-21天常出现的问题是疝的形成。了解创伤的特性，更好的对伤口愈合情况进行评估，防止后续问题的发生，为动物的健康保驾护航。

参考文献
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