15例犬鼻衄的回顾性分析

    鼻衄，又称鼻出血，常见的临床症状之一，是指鼻腔的出血。可能提示鼻腔局部病变或全身性疾病。本文回顾了2016年12月至2018年7月美联众合转诊中心接诊的15例鼻衄病例，发现1例为全身性疾病，系利什曼原虫感染，2例为口鼻瘘引起，其余12例均为鼻腔局部病变，包括肿瘤、异物、鼻腔寄生虫、鼻炎。

1 资料和方法

1.1 资料收集
    本文收集了2016年12月至2018年7月，就诊于美联众合转诊中心主诉为犬鼻衄的病例（见表1）。病历资料应至少包含其中一项：1，确诊能引起鼻衄的全身性疾病；2，经鼻腔X线（见图1）或鼻腔镜及活检评估确诊为鼻腔局部病变。

1.2 鼻衄的诊断流程
    接诊主诉为鼻衄的患犬时，进行一系列检查来排查是否存在全身性疾病，包括完整的病史调查、体格检查、血常规、生化检查，血压及凝血检查（PLT, PT及APTT）等。其中高血压的判定需要收缩压>180 mm Hg。
    同时，建立诊断标准来对鼻内疾病进行分类。鼻腔肿瘤通过组织病理学来进行确诊，寄生虫的确诊通过鼻腔镜直接观察或在粪便中检出虫卵。鼻炎的确诊是基于鼻腔影像学和鼻腔镜检查未发现其他病变特征且组织病理学提示炎性的组织病理学变化来进行。

1.3 数据收集
    在病例回顾过程中，记录了症状、病史、体格检查结果、诊断方法和诊断。特别留意鼻衄的持续时间，之前是否有相关的鼻腔症状，单侧鼻衄或双侧，鼻孔的气流情况，是否存在面部或腭骨变形，下颌淋巴结或牙齿疾病。

2 结果

2.1 品种和年龄
    本文共收集门诊就诊的15例鼻衄患犬。这些犬年龄为1岁至14岁，其中，10只（10/15）年龄≥5岁。体重2.3-40kg。雄性犬6只，雌性犬9只。品种包括金毛犬（n=2），拉布拉多犬（n=3），边境牧羊犬（n=2），德国牧羊犬（n=1），贝灵顿梗犬（n=1），标准贵宾（n=1），其他包括迷你贵宾（n=1）、柯基犬（n=1），混血犬（n=3）。

2.2 病因
    确诊为全身性疾病的犬为1只，经淋巴结穿刺和血液学检查，确诊为利什曼原虫感染。经鼻腔镜和组织病理学检查，确诊2例口鼻瘘，12例为鼻腔疾病，其中共确诊肿瘤病例10例（10/15），寄生虫感染（水蛭）1例及鼻炎1例。在肿瘤病例中，7例为鼻腺癌，1例为肉瘤，1例淋巴瘤，1例为软骨肉瘤。其中两例经CT检查，怀疑肿瘤侵袭迹象（见图2）。

2.3 临床症状
    慢性鼻衄通常与鼻腔疾病有关，出血的程度和单双侧无明显关系。有的动物存在打喷嚏，粘性分泌物带有少量血液的表现，而部分动物则是在打喷嚏的时候有血液被喷出，有的动物会有自发性流鼻血的情况。就诊时，除利什曼感染患犬为双侧间歇性鼻衄外，大多数动物是单侧鼻衄，但疾病发展到后期可能双侧出现鼻衄。在出现鼻衄前可能存在慢性打喷嚏、脓性或粘性分泌物等情况。

2.4 体格检查
    5例发现面部畸形，其中1例出现腭骨畸形。6例出现严重的鼻孔堵塞无法经鼻通气。1例发现淋巴结明显增大。由于接诊犬中，年纪偏大，绝大部分患有不同程度的牙周疾病。但麻醉后检查，仅2例为口鼻瘘。
    除利什曼原虫感染患犬，其他患犬均进行鼻腔镜检查来评估鼻腔内状态，以便区分肿瘤或非肿瘤疾病。非肿瘤性疾病中，寄生虫感染患犬年纪偏小，1-2岁。牙齿疾病年纪偏大，分别为10岁和11岁。肿瘤病例，年龄区间为4-14岁。

2.5 实验室检查
    凝血测试未见明显异常，除口鼻瘘病例WBC升高外，其他病例的CBC均在正常范围内。利什曼原虫GLOB及肝酶异常，余生化各项指标均在正常范围内。15例犬血压正常。X线检查，部分可见鼻腔内影像密度升高（见图1），其余影像特征无明显异常。

3 讨论
    鼻衄的病因可分为局部鼻腔疾病和全身性疾病，可引起鼻衄的鼻腔疾病包括肿瘤、真菌感染（多为曲霉菌）、外伤、异物或寄生虫、炎性鼻炎和晚期牙病。全身性疾病包括感染引起的血小板减少症、免疫介导性疾病、药物或尿毒症引起的血小板病变、遗传性凝血因子异常、获得性凝血因子（如肝功能衰竭）、血液高粘综合征等[1]。有人认为系统性高血压也是鼻衄的潜在病因，但其直接作用仍存在争议[2]。
    本回顾性分析所收集的病例中，一例为利什曼原虫感染。研究表明，在犬利什曼原虫感染时，鼻腔粘膜常见溃疡性及炎性病灶，因广泛性血管炎或血小板功能障碍造成原发性凝血障碍。这可能是利什曼原虫感染出现鼻衄的主要原因。但在疾病后期，无法排除其他原因造成的鼻衄[3, 4]。

    绝大部分（10/15）鼻衄患犬确诊鼻腔肿瘤（见图3）。该比例较之前的报道更高[5-7]，可能提示鼻腔肿瘤与鼻衄之间关系比其他的局部症状更为密切。在诊断的几例肿瘤病例中，共有2例结合了CT扫描进行诊断，结果发现，肿瘤的侵袭范围广，并可通过侵袭的程度和范围做出恶性肿瘤的诊断。有文献指出CT可用于鼻腔肿瘤准确诊断[8]，但鼻腔肿瘤性质的诊断仍然要借助于内窥镜进行取样和活检[6, 9, 10]。鼻腔镜可直接观察到鼻腔内的情况并在可视的情况下进行采样，从而进行组织病理学检查进行确诊。CT检查对于肿瘤范围的确定及肿瘤的预后的判断非常重要。将近60-70%的鼻腔肿瘤为上皮来源[5, 6, 11]。在本回顾性分析中，上皮来源的肿瘤为7例，占总肿瘤病例的70%（7/10）。
    有研究指出，相对于非肿瘤性病例，肿瘤更常见于老年犬。幼年犬无法完全排除肿瘤的可能。在一项研究中，肉瘤最年轻的患犬为2.5岁。在本回顾性分析中，年纪最小的肿瘤患犬为4岁[6]。
    气道阻塞（见图4）或面部或腭骨畸形的病例均为肿瘤病例。畸形与肿瘤对于周围骨组织的侵袭有关，气道阻塞与鼻腔内占位性病变有关。但需要注意，息肉或异物可可能造成气道阻塞。鼻衄通常单侧开始发病，随着疾病发展为双侧。在出现鼻衄前，可能存在慢性打喷嚏、脓性或粘液性分泌物[12]。动物主人往往认为是鼻腔感染，而不予以重视，以至于通过鼻腔镜采样确诊为肿瘤时，动物的状态已经进入晚期，出现鼻甲骨溶解，双侧鼻孔堵塞、面部畸形等等。

    牙齿疾病常见于老年犬，常见于引起鼻腔的疾病为口鼻瘘。口鼻瘘不仅可能出现打喷嚏、鼻腔分泌物等症状，偶尔也可见打喷嚏带血的情况。因此，怀疑鼻腔疾病时，应注意口腔和牙齿状况，因为已知牙齿或口腔疾病可引起鼻部的症状。排除因牙齿原因造成鼻腔症状对于鼻腔疾病的鉴别诊断至关重要[12]。
    鼻衄的品种易感性与发病原因有关。通常来说，相对于猫而言，鼻衄更常见于犬，而出现的原因根据年龄的不同存在一些差异。幼年犬常见遗传性因素引起的凝血异常，老年犬常见肿瘤。对于肿瘤病例，长头品种更易感[1]。在本回顾性分析中，肿瘤病例均为长头品种，具体原因未知。
    有研究指出，全身性疾病患犬的症状持续出现时间通常小于1个月。持续时间越长的，若可能为局部鼻腔疾病。在本研究中，利什曼原虫感染病例，从症状出现开始至确诊，共历时约6个月。造成该情况的原因可能与当时的医疗水平和动物主人的意识有关。在本研究中，还发现贝灵顿患犬确诊时已经出现严重的腭骨、鼻骨溶解，历时约1年。而另一例病例中，从动物主人发现症状就诊约1周，结果诊断为鼻腺癌。因此，发病时间与疾病的急慢性时不能单独作为判断疾病的单一指标，应结合临床病史和诊疗水平和动物主人的关注程度综合评估。
    在本回顾性分析中，发现一例因外出游玩，感染水蛭的病例。该病例中，水蛭经鼻孔进入鼻腔内，引起严重的鼻衄，同时伴有严重的打喷嚏的情况。治疗过程中，通过鼻腔镜确定水蛭感染的位置和大小，之后小心将水蛭取出。

4 总结
    局部鼻腔疾病的血液检查无明显指示意义，应结合完整的病史调查、体格检查等对鼻衄有初步的判断，然后通过血液检查等排查全身性疾病。若怀疑鼻腔疾病，可借助CT或鼻腔镜、组织病理学以及口腔检查来进行鉴别诊断和确诊。肿瘤病例通常年纪更大，多呈慢性经过。在文献中提到曲霉菌为鼻衄的一个重要原因，但临床工作尚未发现，但并不意味着没有该疾病，临床工作时也应注意鉴别诊断。
但由于本文病例量存在一定的局限性，后续还需要更多的数据来丰富犬鼻衄的临床调查。

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