一例犬烟曲霉感染病分析

1、基本信息

2、乐乐，犬，金毛，1.9 岁，雄性

3、就诊原因
    长时间流脓鼻涕

4、病史
    患犬平时散养，2015.7~8 月笼养，主人发现患犬自 8 月开始连续 3 个月断断续续流鼻涕，近一个月来流脓鼻涕，偶有出血，且近期食欲不振，精神沉郁，体重减轻。多次治疗均无效，遂于 2015.10 月前来中国农大动物医院就诊。

5、体格检查
    患犬精神一般，体温：39℃，心率：110 次/min，呼吸：25 次/min，可视粘膜充血，鼻镜有小范围溃疡面，触诊敏感，右侧鼻腔有脓性鼻液流出，鼻内稍肿胀，听诊心音区扩大。

6、诊断计划：
    因导致犬长期流脓性鼻涕原因较多，鼻腔结构异常，过敏性鼻炎，鼻咽癌，真菌或细菌感染，肿瘤或者异物等[1]。因此建立以下诊断计划：影像学检查（鼻部 X 线检查）、内窥镜检查以及实验室检查（血常规、血清生化、IgE  检查、鼻腔分泌物检查，鼻腔分泌物真菌培养）。

7、影像学检查：
    X 线检查

    该病例 X 平片检查可见右侧鼻腔密度不均匀升高，部分鼻甲骨纹理消失（图一和图二）。X
线检查证实了鼻腔密度改变，以及骨骼受到侵蚀，可怀疑鼻腔真菌感染，或者鼻部肿瘤、慢性鼻炎等。

8、鼻腔内窥镜检查：

内窥镜检查发现：
    左侧鼻腔粘膜红肿，鼻腔内大量脓性分泌物（如图三），未发现明显结构异常；右侧鼻腔粘膜红肿，大量脓性分泌物，鼻腔内（距鼻孔约 10cm）可见一团干酪样物（如图四），使用异物钳钳夹，无法完全取出。经鼻咽检查后鼻孔，可见到苍白色的结节突起。内窥镜检查怀疑干酪样物为真菌斑、异物或者肿瘤。

9 实验室检查

9.1  血常规检查

    血常规检查结果显示红细胞计数、白细胞计数、红细胞比积、血红蛋白含量、血小板计数、分叶白细胞、杆状白细胞以及其他各白细胞百分比均在正常参考范围之内。红细胞及白细胞像均未见明显异常。

9.2  血清生化检查

    血清生化结果显示：血糖、丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶均不同程度升高。
    鼻腔分泌物显微镜检查
    对鼻腔分泌物检查发现：左鼻腔可见角化上皮与嗜中性粒细胞，偶见球菌 ；右鼻腔：偶见巨噬细胞，少量杆菌，以及大量嗜中性粒细胞
    IgE 检测：阳性。阿微生物培养：
    真菌培养：

    27℃培养 1 周，SDA 与 DTM(不含放线菌酮)培养基上长均长出大量真菌菌落（如图一）。菌落生长迅速，SDA 培养基上菌落开始为白色，经 2-3 天后转为蓝绿色， 边缘为白色，质地为绒毛状，逐渐变为粉末状，边缘部分也出现颜色（图二），背面为苍白色；显微镜下可见分生孢子头短柱状，分生孢子梗壁光滑，顶端膨大呈倒立烧瓶状顶囊，上有单层小梗，较长，密集排列呈栅状（图三）。经菌落形态与显微镜下形态可初步怀疑为烟曲霉。
    诊断总结：结合临床症状与真菌培养，初步诊断为鼻腔烟曲霉感染。建议立即手术，主人要求考虑一段时间，在接下来的的一周到两周左右，电话回访，该犬不幸已死亡。

治疗计划与讨论：
    对于已出现真菌斑块的鼻腔烟曲霉感染，有以下几种治疗方案：1、采用手术方法，从鼻腔和鼻旁窦的背侧径路，暴露术野，小心清除曲霉团块，并用大量生理盐水冲洗鼻腔。
配合应用局部与全身抗真菌药物[2]。2、通过环踞小孔对额窦以及鼻腔进行冲洗，有报道称用 10%的恩康唑经鼻腔给药，每天 2 次，连续两周，会收获一定效果[3]。3、全身性抗真菌药物的使用，但是治疗效果以及药物产生的副作用还未有明确的数据研究。
    只要采取积极的治疗，大部分患犬预后良好[1]。
    烟曲霉普遍存在于空气，土壤，木制家具，鸟笼等处，是一种条件致病菌，
一旦机体抵抗力下降，或者被暴露在含有大量孢子的空气中，人和动物则会感染烟曲霉[4]。犬烟曲霉感染可分为原发性感染和继发性感染，原发性感染即由烟曲霉在鼻腔内生长，逐渐形成真菌斑并释放出毒素，使周围粘膜损伤，进一步导致额窦以及鼻甲骨的溶解；异物、创伤、口鼻瘘等是引起烟曲霉感染的继发性因素。
    烟曲霉在 SDA  培养基上生长速度较快，生长初期，菌落呈白色，逐渐转为蓝灰色绒状或者颗粒状，时间久了则变为烟熏状，故得名烟曲霉。在显微镜下主要特点即圆形、烧瓶样顶囊，单层瓶梗分布在顶囊的上 1/2~2/3，无梗基。分生孢子绿色球形[4][5]。
    近年来 ,随着广谱抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂[6]等在宠物临床的应用，
犬猫真菌感染率也逐渐在上升，特别是一些青壮年长鼻犬如金毛，哈士奇等多发。临床症状大多以慢性间歇性流出脓性鼻涕，偶尔血性鼻涕为主，鼻镜出现溃疡面， 色素沉着下降，若未及时诊断并治疗，病情发展会逐渐导致全身性症状，如发热，食欲不振等。
    对于鼻腔烟曲霉感染的诊断，除 X 线，内窥镜、真菌培养以及一些实验室检查之外，必要的是进行病理组织学检查[4]，在临床症状、真菌培养、以及病理组织学检查都吻合的情况下，更有利于对疾病的诊断。

参考文献：
[1]    Stephen J.Ettinger , Edward C.Feldman . Textbook of veterinary internal
medicine disease of the dog and the cat seventh Edition [M].Elsevier.2010.
[2]叶楠，张新珂等，犬鼻腔真菌感染的诊断与治疗[J].中国兽医杂
志.2012,8(48):56-57.
[3]    Edward C. Feldman, Repeated rhinoscopic and serologic assessment of the
effectiveness of intranasally administered clotrimazole for the treatment of
nasal aspergillosis in dogs.2010
[4] Bryan Markey,Finola Leonard.et al   Clinical Veterinary Microbiology[M]
.second Edition.2012
[5] 王端礼,医学真菌学-实验室检验指南[M].2005 272-273
[6] Nong Dongxiao ,Nong Huitu , LiJush ang. Aspergillosis of the larynx: a
report of 8 cases[J]．ChinMed J (E ng1) ,1997 ,110(9 ) :734 - 736.