一例犬车祸后膀胱破裂的诊治体会

1、病例简介

1.1基本信息
    动物名字 ：NEMO
    动物品种：杜宾
    动物年龄：1Y3M
    性    别：雄性
    免疫驱虫情况：免疫驱虫齐全

1.2主诉及病史
    患犬1小时前被一辆面包车撞倒后不能行走。无其它病史。

1.3体格检查
    BW：41kg，T：38.6，HR：110，RR：急促，BP：150mmHg。患犬神情呆滞，眼睑反射弱，PLR（+），可视黏膜颜色尚可，CRT<2s,听诊心音尚可，呼吸音增粗，呼吸急促。腹部触诊紧张，无法触及脏器。腹部及右后肢轻微擦伤。导尿有血尿。A-Fast：肝脏及左肾后有少量积液，膀胱结肠无液体回声，右肾由于体位原因未探及。

1.4实验室检查
    血常规、生化、血气、尿常规

    血常规HCT：0.623（0.37-0.55） 血气PH:7.257（7.35-7.45）、碱剩余：-10（-5-0）生化
ALT：453（10-100）BUN：26.3（2.5-9.6）CREA：278（44-159）P：2.57（0.81-2.19）尿常规
红细胞大量，蛋白（+++）

1.5影像学检查

    DR：胸片未见明显异常
    A-Fast：肝脏及左肾后有少量积液，膀胱结肠无液体回声，右肾由于体位原因未探及。

1.6诊断
    根据实验室检查及影像学检查，初步诊断为腹腔出血；肝损伤；怀疑膀胱破裂；肾损伤。

1.7治疗
    第一日对症治疗，吸氧、补液、止血，住院重症监护。
    第二日 血压正常，精神尚可，刚住院插导尿管时有正常小便，后躯疼痛，左后臀部肿胀，早晨出现两次呕吐，拔出尿管至今日早晨无尿。
    化验：血常规、生化、血气、尿常规、体腔液

    血常规：HCT：0.668（0.37-0.55）、WBC：21.9（6.0-17.0）、叶状中性粒细胞绝对值：18.83（3-11.4）、淋巴细胞绝对值：0.657（1-4.8）
    血气：葡萄糖：137（60-115）、PH：7.322（7.35-7.45）、PCO2：42.7（35.0-38.0）
    生化：ALT：519（10-100）
    尿常规：潜血（+）、尿蛋白（+）、尿比重：1.049、红细胞满视野
    体腔液：有核细胞计数1.1、红细胞总数0.80、红细胞比容5.9、肌酐>1202。镜检大量红细胞，少量白细胞，未见病原微生物。液体性质为漏出液。
    影像学检查：髋关节正侧位及泌尿道造影

    髋关节骨骼未见明显异常，泌尿道造影可见膀胱破裂，腹腔器官浆膜细节丢失，腹腔有积液。

    腹部超声提示：腹腔少量积液，膀胱不充盈。
    诊断：膀胱破裂，立即进行手术。
    手术小结：丙泊酚诱导，吸入麻醉，阴茎旁开口，腹中白线开口，打开腹腔大量红色液体，抽吸腹腔液体，腹腔探查未见肝脾肾脏出血，找到膀胱，在膀胱腹侧发现大约10cm裂口，冲洗膀胱内侧，取出膀胱内血凝块。双层缝合膀胱壁，第一层结节缝合膀胱，第二库形式缝合。插入导尿管，膀胱加压冲水未见泄露。林格冲洗腹腔5次，待腹腔液体清亮，常规关腹。
    术后当天继续对症治疗，输液、抗菌消炎、止疼、保肝、止血。
    第三至第五日，维持以上治疗，每日复查血常规，血气。
    第五日：患犬精神尚可，可视黏膜尚可，尿液大约4000ml,后躯疼痛。少量饮食饮水。
    化验：血常规、生化如下表，ALT：242（10-100）。其它未见明显异常。

    第六日：精神吃喝二便正常，小便量大，颜色基本正常。最后带一点茶色。TPR正常，伤口对合良好，未见渗出。治疗：出院口服消炎药一周后复查。

2讨论
    1、本病例当天超声检查发现膀胱无液体回声，腹腔少量积液，留置导尿管有血尿，大量输液一晚上到第二日早晨，尿管脱出后不再排尿，腹部超声膀胱不充盈，高度怀疑膀胱破裂，故立即进行泌尿道造影，确诊膀胱破裂后紧急手术。另外发生车祸的病例，伤害比较复杂，需要注意胸腔腹腔和骨骼的损伤情况。对于泌尿系统受到创伤的病例，应该特别注意诊断腹部的伤害程度，本病例初诊胸腔未见明显损伤，腹腔少量积液，膀胱无液体回声，患犬精神状态很差，故先把患畜稳定下来，初步先给予保温和输液治疗等急诊处理。另外血压数值是很重要的参考数据，尤其是急诊患畜更是攸关生死的信息，临床上应该定时测量血压。
    2、入院当天很希望能抽到腹水测BUN和CREA，以便和血清中的分析值做比较，但是患畜的情况很危急，呈现脱水并抽不到腹水，腹部超声和X光片上又不敢做确定性的诊断，只能先做急救和稳定患畜的处理，如果能很确定的诊断膀胱破裂，需在患畜稳定后马上手术，多延后一分钟手术就要多冒一分腹膜炎的危险。
    3、膀胱破裂的患畜，手术缝合膀胱壁时应该把旧伤口稍加切除变旧创为新伤，手术后愈合情况比较理想，缝合方法务必采用双层缝合，这只患畜采用结节缝合法做第一层缝合，第二层采用内翻缝合库兴氏缝合法，缝合线用合成可吸收线PGA，膀胱壁缝合禁止使用猫肠线或羊肠线缝合，因为会被尿液溶解引起第二次膀胱再破裂。
    4、这种膀胱破裂的患畜，腹腔被尿液严重污染，手术中当膀胱壁缝好后，一定要做充分的腹腔灌洗，可用0.9% 氯化钠或乳酸钠林格氏液，每公斤体重100-200 ml，做充分的灌洗腹腔。术者在膀胱缝合和腹腔灌洗完成后要换新的手套，被污染的器械包和创布最好也同时换新，然后再继续进行手术。
    5、膀胱破裂的患畜，最好采取腹水的样品，送到实验室做细菌培养和药敏试验，以利手术后腹膜炎的控制，试验结果还未出来前，最好给予广谱抗生素，腹膜炎的危险期最好是告诉客户是五天，许多动物主人都会误认开完刀就可以过关，事先沟通好可以减少医疗纠纷。
    6、血清分析后若发现已经发生氮质血症，依临床经验上这类患畜很容易发生酸血症和高血钾症，此时输液种类的选择要格外注意，避免选择错误而使情况更加恶化。