一例犬肾上腺皮质机能减退的病例报告

1. 基本信息
    患犬：5岁，雄性未去势，古代牧羊犬。
    病史：一个月前，因腹泻前往外院就诊。初期肾脏指标升高，之后肝脏指标升高，输液治疗后，病情好转；停止输液治疗，症状复发。近期发现精神状态有所变差，转至本院。患犬定期免疫（梅里亚六联疫苗，含钩端螺旋体），体外驱虫，未进行体内驱虫。平日饲喂皇家中型犬犬粮。既往体健。

2. 体格检查
    体况评分（BCS）：2.5/9。体温：37℃。体重：16.5kg。精神状态沉郁，不愿活动。口腔黏膜红色，稍干，皮肤弹性稍差，脱水约6 %。体表淋巴结触诊未见明显异常。心肺听诊、腹部触诊未见明显异常。

3. 鉴别诊断
    根据病史、治疗情况，鉴别诊断包括肾脏疾病、肝脏疾病、钩端螺旋体病、肾上腺皮质机能减退等。

4. 诊断计划
    根据患犬病史和临床表现，建立完整的诊断计划。实验室检测包括全血细胞计数（CBC）、血液生化分析、血气分析、SNAP
cPL、钩端螺旋体相关检测、ACTH刺激试验等，以鉴别原发性或继发性器官损伤，同时根据实验室数据，判断疾病的发展及转归。影像学检查包括腹部超声。 

5. 实验室检查

5.1  全血细胞计数（IDEXX Procyte Dx）

    形态学检查－血涂片未见形态学异常。
    红细胞系－根据HCT和RETIC检测值判断，该犬存在非再生性贫血。
    白细胞系－未见明显异常。
    血小板系－未见明显异常。

5.2  生化与血气分析（IDEXX Catalyst One & VetStat）

    肾功能指标－UREA和CREA升高的程度表明肾小球滤过率（GFR）严重下降。该犬存在轻度脱水，一般来说肾前性氮质血症罕见肌酐达到这么高的程度（CREA：636 μmol/L；UREA：> 46.4 mmol/L），从这点考虑该犬可能为肾性或肾后性氮质血症，结合之后的影像学检测，排除肾后性因素，提示患犬可能为肾性氮质血症。
    肝功能指标－出现了轻度的ALT、AST的升高，提示肝细胞存在损伤。

    电解质和酸碱指标－中度低钠血症、低氯血症，钾离子位于参考范围上限，Na:K为23.1，小于27，提示可能存在肾上腺皮质机能减退。此外，pH降低，提示存在酸血症；HCO3=15.3 mmol/L，低于参考范围，进一步提示为代谢性酸中毒。代谢性酸中毒时，机体会代偿发生呼吸性碱中毒，即表现为PCO2的降低；根据本仪器参考范围，将HCO3和PCO2中值分别定为25 mmol/L、40 mmHg，通过计算可得，40 mmHg-（25 mmol/L -15.3 mmol/L）× 0.7 mmHg/ (mmol/L) =33.21 mmHg，即代偿范围为31.21 ~ 35.21 mmHg，故而存在部分代偿性代谢性酸中毒。

5.3  ACTH刺激试验（IDEXX SNAPshot Dx）
    就诊当天，对患犬进行ACTH刺激试验，刺激前后血清可的松浓度均< 14 nmol/L。结合病史与临床症状，可确诊该犬患有肾上腺皮质机能减退。

5.4  其他实验室检查
    胰腺相关检测（cPL，IDEXX SNAPshot Dx）：就诊当天与后续复查均正常。
钩端螺旋体病相关检测：血清抗体：阳性（IDEXX SNAPshot Dx）；尿液抗原PCR检测：阴性。

6. 影像学检查
    患犬腹部彩超检查结果：（1）膀胱炎。膀胱充盈，内壁不光滑，壁轻度增厚，腔内未见异常回声。（2）双侧肾上腺萎缩。双侧肾上腺呈狭长型低回声结构，左侧肾上腺厚度约0.216cm；右侧肾上腺厚度约0.227cm。（3）其余器官形态未见明显异常。

7. 诊断总结
    根据检测结果，患犬诊断为：肾上腺皮质机能减退，伴发肾脏功能下降与肝脏损伤。

8. 治疗方案
    患犬立刻重症监护，定期监测ALT、AST、UREA、CREA、Phos、电解质等最基本的实验室参数以指导治疗。
    入院后输液治疗，以增加肾脏灌注量，纠正脱水、电解质紊乱。每天监测酸碱、电解质紊乱情况，以指导输液。患犬对液体治疗反应良好，治疗第三天时，血清UREA、CREA已恢复至正常参考范围。根据酸碱和电解质紊乱情况，后续治疗中，逐渐降低液体量，直至患犬主动饮水、采食。
    治疗同时预防性给予抗生素（速诺，剂量为0.1mL/kg，SC）、保肝药物（苷必利，剂量为2g/次，BID，PO）。此外，补充醋酸氟氢可的松（即富能锭），剂量为0.3
mg，SID，PO，长期服用。

9. 病例转归
    患犬对治疗反应良好，输液后精神状态明显好转，治疗第6天出院。出院时精神良好，警觉且反应灵敏，饮食良好。嘱咐主人每日口服给予醋酸氟氢可的松。

10. 讨论
    肾上腺皮质机能减退是肾上腺分泌糖皮质激素和/或盐皮质激素不足，而引起的一系列的综合征，可分为原发性和继发性。原发性肾上腺皮质机能减退时，醛固酮分泌减少，引起肾脏保钠、保氯及排泄钾、氢离子功能受损，造成低钠血症、低氯血症、高钾血症和代谢性酸中毒。
    肾上腺皮质机能减退通常发病于青年至中年、雌性犬，多为4 ~ 6岁（发病年龄2月龄~ 12岁）。临床症状和体格检查异常都是糖皮质激素和盐皮质激素分泌缺乏，或两者同时缺乏引起，主要包括虚弱、嗜睡、厌食、呕吐、体重下降、多尿、多饮等。其他体格检查异常包括脱水、心动过缓、股动脉微弱和腹痛等。
    低钠血症、低氯血症、高钾血症是肾上腺皮质机能减退最典型的电解质变化，可能也是最终考虑该病的最重要线索。钠/钾比（Na:K）常作为该病的诊断方向，正常Na:K为27:1 ~ 40:1，当发生原发性肾上腺机能减退时，这一比值可能低于27，甚至是20。在本病例中，钠/钾比为23.1，即提示可能为肾上腺皮质机能减退。如果低钠血症和高钾血症很严重，会引起低血容量、肾前性氮质血症和心律不齐，可能会出现“阿迪森危象”。临床表现如前所述，严重的病例，动物可能出现休克和濒死状态。
    肾上腺皮质机能减退通常基于病史、体格检测、临床病理学、电解质异常，进行初步诊断，而确诊则需要ACTH刺激试验。基础可的松浓度可用于最初筛查，以排除肾上腺皮质机能减退，若基础可的松浓度>2 μg/dL（55 nmol/L），则不支持肾上腺皮质机能减退；只有基础可的松浓度≤ 2 μg/dL时，进行ACTH刺激试验确诊。若ACTH刺激后，血清可的松浓度<2 μg/dL，即可确诊为肾上腺皮质机能减退。腹部超声有助于疾病诊断，可能会发现肾上腺变小（即最大宽度< 0.3 cm）。在本病例中，患犬双侧肾上腺大小均< 0.3 cm，则表明肾上腺存在萎缩的情况。然而肾上腺体积正常也不能完全排除肾上腺皮质机能减退。
    肾上腺皮质机能减退的治疗取决于动物的临床状态和机能减退的本质（即糖皮质激素、盐皮质激素，或两者均缺乏）。许多原发性肾上腺皮质机能减退的动物可出现不同程度的急性阿迪森危象，需要快速积极的治疗。治疗应着重于消除低血压、低血容量、电解质紊乱和代谢性酸中毒，提高血管完整性，及时给予糖皮质激素。肾上腺皮质机能减退引起的死亡通常是由于血管塌陷和休克所致，因此快速纠正血容量是最重要、最优先的治疗措施。轻度低钠血症（血清钠> 130 mEq/L）可以使用乳酸林格氏液或林格氏液，而更严重低钠血症（血清钠< 130 mEq/L）可使用生理盐水。
    即使是使用含钾离子的液体，也可通过单纯稀释和改善肾脏灌流量，以缓解高钾血症。患犬UREA、CREA的升高程度，提示存在严重的氮质血症，但患犬并无明显脱水情况，且对液体治疗反应良好，故而患犬经治疗后，异常指标能够迅速将至参考范围内。
    目前，可用的盐皮质激素制剂包括特戊酸脱氧皮质酮（DOCP，Percorten-V）和醋酸氟氢可的松（富能锭, Florinef），两者都可用于肾上腺皮质机能减退的长期维持治疗。肾上腺皮质机能减退患犬预后通常是良好的，关键是教育主人要坚持长期治疗。如果主人很配合治疗，定期复查，肾上腺皮质机能减退患犬通常能维持“正常的”寿命。

参考文献
[1] Small Animal Internal Medicine. 5th Edition. 2014.
[2] Canine and Feline Endocrinology. 4th Edition. 2015.