一例洋葱中毒继发免疫介导性溶血的病例分析
1、死亡病例介绍
1.1 一般情况
患犬12M龄泰迪公犬,BW:4.5kg。正常免疫,正常驱虫,精神较好,血尿就诊
1.2 病史调查
主诉有偷吃桌上食物、翻垃圾桶习惯,前几天出差将患犬交由长辈饲养,并于发病前有偷吃苋菜,发现血尿在他院检查未见异常,医嘱回家口服抗生素观察,待宠物主人回家至本院就诊
1.3 体格检查
BCS:3/9,T:38.6(耳温),呼吸较快,心音未见明显异常,可视黏膜较为苍白,CRT未见明显异常,触诊腹部剑状软骨部略微紧张。
1.4 实验室检查
1.4.1 血常规检查
图1、2 血常规显示贫血,血涂片显示有海因茨小体
1.4.2 生化
图3 离心后血浆发红
图4 生化显示TBIL、TP、ALB升高,ALKP降低
1.4.3尿液检查
图5 尿液呈酱油色
图6 SG升高、尿PH值下降,胆红素结晶,微生物球菌考虑为取尿污染,不做病情考虑
1.4.4 PCR检查
4DX(--)、钩端螺旋体(--)、吉氏巴贝斯(--)
1.4.5 DR检查
图7、8显示胃积液、胃轻度扩张
1.5
在次问询宠物主人患犬于家中是否误食洋葱、韭菜、蒜等,宠物主人电话长辈告知3天前家中有吃洋葱史,综合以上检查信息:
1、家中有吃洋葱炒肉历史;
2、酱油色尿液;
3、再生性贫血(多染、有核)、海因茨小体;
4、血浆发红;
5、总胆红素、总蛋白、白蛋白升高,ALKP轻度降低,初步诊断为洋葱中毒导致的溶血性疾病
1.6 治疗原则
① 抗氧化
② 支持疗法
③ 吸氧疗法
④ 输血疗法
治疗3d血常规变化
输血200ml后血涂片可见球形红细胞、豪乔氏小体、红细胞大小不等,且自体凝集试验阳性
初步诊断为输血后继发免疫介导性溶血,口服泼尼松2mg/kg/BID,口服后第4d,RBC、HGB、HCT数值基本平稳,具体见下图分析:
口服激素7 d后血常规结果:
血涂片未见球形红细胞、海因茨小体等,精神饮食未见异常,排便正常,尿液颜色经治疗后恢复正常,尿液颜色前后变化:
出院后继续口服泼尼松1mg/kg/BID,连续3周每周复查血常规,未见明显异常后,泼尼松剂量改为1mg/kg/SID,连续2周每周复查血常规,未见异常后,泼尼松剂量改为0.5mg/kg/SID,连续2周每周复查血常规未见异常停药,一周后再次复查血常规未见异常。
2、讨论
2.1洋葱的有毒成分
洋葱中的含硫化合物经咀嚼可水解为硫代亚磺酸酯,而硫代亚磺酸酯又会分解成许多的二硫化物,其中正丙基二硫化物毒性最强。Grauhzit以及Williams等人经试验证明正丙基二硫化物所致的溶血和洋葱所致的溶血相似,因此一般认为洋葱导致溶血的主要有毒成分是正丙基二硫化物
2.2洋葱的中毒剂量
洋葱中毒剂量有不同的报道,国外最早的研究是5g/kg体重剂量就会出现中毒现象;在一项研究中,按照30g/kg体重的剂量每天给犬饲喂1次洋葱,连续3天就会出现溶血性贫血;在另一项研究中,给体重9.9-12kg的犬一次饲喂200g洋葱(16-20g/kg)后出现中毒症状。因此国内外文献记载的犬洋葱中毒剂量为15-20g/kg体重
2.3 中毒表现
2.3.1 急性中毒
一般在食后1-2天发病。出现明显的红尿,随时间长短逐渐从浅红色、深红色至黑红色。严重中毒者,犬的尿液呈咖啡色或酱油色,食欲下降,精神沉郁、心悸亢进、呕吐、腹泻,治疗不及时,可能导致死亡。
2.3.2 慢性中毒
多见于长期饲喂含有少量洋葱或葱汁的犬,常呈轻度贫血和黄疸。
2.4 综合阐述
引起犬猫中毒的成分主要是正丙基二硫化物,这是一种生物碱,存在于韭菜、野洋葱、栽培洋葱、大蒜中,
正丙基二硫化物在红细胞上氧化游离硫基,氧化血红蛋白沉淀形成红细胞内的海因茨小体。贫血是红细胞膜受损和红细胞在脾脏去除的结果
发病的迹象可能是急性的,但大多数症状可能会发展1至2天。临床症状主要是贫血的结果,包括粘膜苍白或黄疸,脉搏加快、无力。血红蛋白尿往往是一个早期迹象。临床病理表现包括红细胞压积降低、血红蛋白减少、轻度高铁血红蛋白血症,出现海因茨小体。多染性红细胞、有核红细胞和网织红细胞,被视为再生性贫血反应的指征。治疗取决于贫血的严重程度,轻微的贫血可能只需要支持性抗氧化治疗就可以治愈,但是如果贫血严重的话,输血是必要的。预后取决于临床症状的严重程度以及输血后是否会发生输血反应等。
在本病例中,药物治疗的前三天也在积极的寻找血源,在第三天贫血指标严重的情况下紧急输血200ml,患犬各项体征明显改善,但在之后的复查血常规中发现球形红细胞,自体凝集试验呈阳性结果,初步判断是由于输血反应导致的免疫介导性溶血,因此在后续的治疗中通过口服激素,最后达到一个较好的治疗效果。对于后续出现免疫介导性溶血问题,有些医生可能会在洋葱中毒溶血的过程中就使用激素,在本人接诊的4例洋葱中毒导致的溶血中,另三个病例均未使用激素,经过一周左右的药物治疗临床症状基本消失,因此对于洋葱中毒使用激素这种预防性用药有待商榷。激素对于IMMA主要通过3个机制发挥作用:抑制MPS活性减少与细胞结合的补体与抗体抑制Ig的生成,前2个作用快速(数小时内),第3个作用缓慢(1-3周),口服激素通常需要3个月时间的治疗,2-4周后药物剂量减少25-50%,重新血液学检查,若PCV没有降低即可,重复该过程,原因在于剂量突然改变可能会引起复发。
值得一提的是在病史调查中提到过苋菜一词,该犬在偷吃了洋葱的同时也偷吃了大量的苋菜,因此在治疗过程中出现呕吐的情况,呕吐物由宠物主人辨认为苋菜(同事均不知道苋菜),并且B超下可见胃内积气、积液,因此在征得宠物主人的同意下进行了催吐,该犬吐出大量粘性、稠状并带有类似于发酵后的恶臭味,催吐后该犬在后续的治疗中未再次出现呕吐,并且饮食恢复正常。
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