一例犬红细胞增多症引起癫痫急诊的病例报告

摘要：
    红细胞增多症是指循环红细胞增多，红细胞压积超过70%~80%，常会引起高黏滞血症，并引起眼部、中枢神经系统、心血管系统功能异常。本文是将作者前期接诊的一例红细胞增多致高黏滞血症引起癫痫急诊的病例进行整理，并就红细胞增多症与癫痫急诊处理的相关注意事项进行讨论。

关键词：

    红细胞增多症，癫痫，急诊处理

一、病例介绍
    法国斗牛犬，雌性，11岁，12.56 kg。因早上在家突发癫痫3次后到他院就诊，给予地西泮和丙泊酚后癫痫有所好转但仍未恢复正常意识，转诊到我院。患犬本次发病之前整体状态良好，正常免疫、驱虫，无癫痫病史。
    来院时，患犬侧卧，无意识，四肢持续不自主运动；呼吸急促，上呼吸道喘鸣音；结膜红、口腔黏膜砖红，舌色紫，CRT 2 s；心率180 bpm，无明显杂音；股动脉可触及，足背侧动脉不可触及；多普勒收缩压不可测得。皮肤弹性尚可。
    双侧瞳孔大小一致，4~5 mm，瞳孔对光反射弱，惊吓反应消失，面神经反射正常偏弱，无眼球震颤及斜视，生理性震颤消失。

二、急诊处理及诊断过程
    上述检查提示患犬处于癫痫持续状态（status epilepticus），这是急诊状态，需要急诊干预。对患犬进行吸氧及液体治疗，并给予地西泮0.2 mg/kg IV；按90 mL/kg/h输注LRS 15 min后，多普勒血压仍不可测得，舌色紫，四肢末梢温度凉，肛温38.8 ℃，血氧饱和度89%。患犬整体状态无明显好转。此时，患犬口中流出绿色液体，排尿大量。清理口腔并发现喉头水肿，行气管插管，插入6.5号气管插管。查CBC、Ec8+血气、生化及尿比重，并拍摄胸部X线片。收治住院。
    检查结果显示，红细胞比积增加（HCT 78.3%），尿比重降低（SG 1.008），二氧化碳分压升高（PCO2 55.5 mmHg）。其他结果未见明显异常。胸部X线片未见明显心脏异常及肺水肿。
    综合上述结果，诊断为红细胞增多症。与主人沟通后决定行放血治疗。由颈静脉放血20 mL/kg，并由臂头静脉补充相应量LRS，3 h后复查血常规，红细胞比积HCT降为70.6%。次日患犬意识有所好转，开始对操作有抗拒。19 h后再复查血常规，HCT降为65.1%。次日傍晚行腹部及心脏超声检查，未见明显异常。拟诊为真性红细胞增多。
    第3天患犬沉郁，行动脉血气分析，PaO2为74 mmHg，血氧饱和度94%。再次放血20 mL/kg，并输注等量LRS。患犬口腔黏膜变粉，心率和血压稳定；下午恢复食欲。第4天发现患犬斜颈向左，右侧肢体强直，并有左侧面瘫；HCT恢复至正常范围内。第5天发生局灶性癫痫，癫痫时，患犬意识尚可，上下颌持续咬合动作，口吐白沫，无四肢划动。癫痫发作3次，患犬精神沉郁，给予伊匹妥英10 mg/kg，q12 h。第5天再无癫痫发作。第8天患犬开始恢复短距离行走，但又出现向右转大圈。第9天开始口服羟基脲20 mg/kg，SID。第10天患犬状态良好，血常规正常，精神尚可，可行走，仍有漫步的状态，饮食二便均正常，出院。医嘱定期监测血常规，配合放血治疗。75天后回诊，患犬整体状态良好，意识正常，饮食二便正常，转圈行为基本消失。偶有局灶性癫痫发作。神经学检查除左侧肢体本体感受减弱外，其他均正常。眼科学检查（包括眼底检查）均正常。1年后回诊，精神与吃喝均正常。期间红细胞指标见下表：

三、讨论

3.1 红细胞增多症
    红细胞增多症是指循环红细胞数量增多，表现为红细胞压积显著高于参考值，通常可升高至70%~80%[1]。本病例就诊时患犬红细胞比积升高，白蛋白基本正常，排除了脱水的干扰，而确定为绝对红细胞增多。而后通过拍摄X线片、腹部和心脏超声可排除因肺脏疾病、心脏右向左分流、肾脏及其他来源的肿瘤。从而将鉴别诊断缩小为真性红细胞增多症（骨髓相关）。由于红细胞增多，血液黏滞度升高，微血管的血液灌注受损，导致组织缺氧。红细胞增多症引起的临床表现是由组织血流下降、血管沉积，因此表现为眼部症状（血管扭曲、视网膜剥离），中枢神经系统功能异常（眩晕、感觉异常、共济失调、癫痫），心血管异常（充血性心衰、肢端水肿）等。另外在临床检查中可见动物会表现黏膜鲜红、多饮多尿、脾肿大等[2]。本病例中，患犬因红细胞增多引起高黏滞血症，从而引起神经组织缺氧，大脑异常放电，导致癫痫发生。而恢复阶段的神经机能障碍，则可能与癫痫持续状态或出血相关。

3.2 癫痫
    癫痫是一种发作，需要将其与其他发作区分，如由心血管系统异常引起的晕厥；小脑异常引起的全身震颤；前庭异常等。通过临床症状及发病特征进行区分。其中，癫痫是最为常见的神经症状之一，通常提示前脑（大脑和丘脑）异常。癫痫发作期的异常表现包括肌肉张力改变及不自主运动、自主神经系统异常（如流涎、粪尿失禁）、意识混乱或消失、行为异常。这与其解剖功能相关。癫痫分为两大类，一种是全身性癫痫（general seizures），一种是局灶性癫痫（focal seizures）。全身性癫痫是指整个前脑均有异常电信号，波及各个区域，其典型发作特点为动物意识消失、肢体强直和无目的性摆动、角弓反张、唇部咀嚼样动；瞳孔散大、流涎、粪尿失禁。通常持续1~2 min[3]。局灶性癫痫是脑部某一独立区域异常引发。可能会或不会影响意识，且因其对运动功能、自主神经、行为的影响程度不同而发作特点有所不同。多数情况下，局灶性癫痫会影响某一部分躯体，如面部或一个肢体。局灶性癫痫也会继发全身性癫痫。
    癫痫的病因包括三大类：症状性癫痫、反应性癫痫和自发性癫痫[3]。症状性癫痫是前脑存在结构性异常导致的癫痫发作，如颅内肿瘤、炎症或水脑。反应性癫痫指存在颅外异常引发神经元代谢异常或引起神经毒性，从而引发的癫痫，通常与代谢性或毒性相关，如肝性脑病、毒物、高黏滞血症。自发性癫痫是指自发的，无确切病因的癫痫。
    癫痫的诊断上，首先需要通过神经学检查以发现是否存在除癫痫外的其他神经学异常，以做出解剖学定位；第二，通过症状和病史以确定是否为癫痫，以及癫痫发作的潜在诱因，并排除毒物史及外伤史等。并通过实验室检查确定是否存在全身病因而引起反应性癫痫发作。再通过影像学手段检查是否存在结构性异常[4]。本病例中，从症状首先确定为癫痫发作。通过血常规、血气、生化等手段确诊为红细胞增多症所致高黏滞血症引发的反应性癫痫。

3.3 癫痫的急诊处理和长期用药
    癫痫持续状态（status epilepticus）为癫痫的急诊状态。癫痫持续状态是指癫痫发作超过5 min或2次及以上癫痫发作间期没有完全清醒或恢复意识[3-5]。癫痫持续状态会引起大脑的损伤，尤其是边缘结构的损伤。癫痫发作小于30 min时，机体儿茶酚胺释放，表现为心率与血压升高、肌肉活动增加、体温升高；气管分泌物及流涎，致通气下降，呼吸受累；神经元代谢需求增加，乳酸蓄积；而大于30 min后，动物代谢机制衰竭，机体调节无法满足代谢需求，动物出现低血氧、心输出量不足、低血压、脑灌注不足，最后导致神经元缺血，细胞凋亡，多器官衰竭[5]。因此在癫痫持续状态的控制时，要做到3点：稳定体况、纠正潜在病因、中断癫痫活动。在中断癫痫活动中，首选地西泮（0.5~2.0 mg/kg, IV, IN, PR）或咪达唑仑（0.06~0.3 mg/kg, IV, IN, IM）。之后根据动物对药物的反应给予苯巴比妥、左乙拉西坦或使用丙泊酚、异氟烷等进行麻醉使动物停止癫痫活动。具体流程可见图1[5]。

    本病例中，患犬发生癫痫持续状态，对患犬的急诊处理包括给予吸氧，检查血气以获取动物酸碱及离子、血糖水平，选择合适的液体维持循环；必要的时候给予气管插管以维持气道畅通及呼吸。这都属于癫痫的急诊操作。在找到潜在病因，即红细胞增多症后，当机立断给予放血治疗，纠正高黏滞血症，以使血液有效循环，改善神经组织的低血氧状况。在有效的支持与治疗下，患犬逐渐恢复。虽然残存神经机能障碍，但整体状况明显好转。

四、小结
    癫痫持续状态是一种急诊状态，需要及早并积极干预，稳定体况、纠正潜在病因、中断癫痫活动。癫痫的发生与多种因素相关，包括全身代谢性及中毒性疾病、颅内结构性异常、自发性癫痫。由红细胞增多引起的癫痫，需要考虑紧急放血以纠正高黏滞血症，改善神经组织血液与氧气供应。

参考文献
1.Curitis W D, Ronaldo C. Practical Guide to Canine and Feline Neurology（3rd edition）. Wiley Blackwell, 2016
2.Proverbio D,  Spada E,  Perego R, et al. Seizures as a Consequence of Hyperviscosity Syndrome in Two Dogs Naturally Infected with Leishmania infantum. J Am Anim Hosp Assoc. 2016 Mar-Apr;52(2):119-23
3.Michael D L, Joan R C, Marc K. Handbook of Veterinary Neurology（5th edition）. Elservier, 2011
4.Simon R P, Natasha J O. BSAVA Manual of Canine and Feline Neurology（3rd edition）. 2004
5.Simon P, Laurent G. Small Animal Neurological Emergencies. Manson Publishing, 2012