泌尿系统感染的抗生素选用

    犬猫的泌尿系统感染（urinary tract infection，UTI）需要合理地使用抗生素进行治疗。不合理的抗生素使用会导致治疗失败、需要反复或长期进行治疗、花费升高、或由于耐药菌增加引起公共健康问题。泌尿系统感染可分为非复杂型泌尿系统感染和复杂型泌尿系统感染。不同的分类有其不同的临床特点和抗生素治疗方案。

1.非复杂型泌尿系统感染（simple uncomplicated UTI）
    非复杂型泌尿系统感染是指泌尿系统结构和功能完整的动物，其泌尿道发现微生物感染的情况。非复杂型UTI动物在6个月内不会出现二次感染迹象。需要注意的是，未去势公犬或猫发生泌尿系统感染时，需考虑为复杂型泌尿系统感染，因为未去势公犬多数存在并发的前列腺炎，而大部分泌尿系统感染的猫存在潜在的系统性疾病。
    患有非复杂型UTI的动物通常表现出相应的泌尿系统症状，如排尿困难、尿频、排尿费力等。尿液培养是可靠的诊断标准。为了排除泌尿道常在菌的干扰，尿液培养的标准采样方式为膀胱穿刺取样。取样后的尿液需要在30min内进行尿沉渣检查和尿液培养，以避免人为因素导致的伪阴性结果。当尿液培养结果确认存在细菌，并且细菌含量≥103CFU/mL时，即可认为细菌尿具有临床意义。
    大多数病例在等待尿液培养和药敏试验的时候需要使用抗生素控制感染，缓解动物的不适。经验性一线抗生素使用可以选择阿莫西林（11-15mg/kg PO q8h）、磺胺甲氧嘧啶（15mg/kg PO q12h）和头孢氨苄。也可以选用阿莫西林克拉维酸（12.5-25mg/kg PO q12h），但不推荐在最初使用，因为没有证据支持添加克拉维酸的必要性，而且在选用最佳抗生素前，尽量选择抗菌谱相对较小的抗生素。如果尿液培养结果显示已使用的抗生素存在耐药现象，而动物的临床症状在用药后有所改善，那么可以继续使用现有抗生素进行治疗。如果尿液培养结果显示已使用的抗生素存在耐药现象，并且用药后临床症状没有改善，则需要停止现有用药，根据药敏结果选择合适的抗生素进行治疗。
    尚无充足的文献统计非复杂型UTI治疗应当使用多久的抗生素。一般而言，非复杂型UTI的抗生素使用周期为7-14天。有研究发现≤7天的抗生素治疗已经足够。可根据动物临床症状的改善情况决定用药天数。抗生素治疗周期结束后，如果临床症状已经消失，则没有必要进行尿检或尿液培养。

2.复杂型泌尿系统感染（complicated UTI）
    复杂型UTI是指泌尿系统存在潜在的结构、功能或代谢异常，或者合并其他并发症的一类泌尿系统感染，这些潜在因素导致感染难以清除或极易发生再次感染。复杂型UTI又分为持续感染（persistent
infection）、感染复发（relapse）或再感染（reinfection）三种情况。

（1）持续感染
    持续感染是指即使根据尿液培养和药敏结果选用合适的抗生素后，细菌感染未能得到控制。这种情况下首先需要确认药物的剂量是否正确。如果剂量正确，则说明细菌已经出现耐药性，或者动物的免疫系统异常而导致自主免疫能力丧失，或是抗生素的平均尿液浓度（mean urinary concentration, MUC）不能达到有效的抑菌浓度（通常为最小抑菌浓度的4倍）。

（2）感染复发
    感染复发是指经过治疗后，动物的感染得到控制，尿液培养结果呈阴性。但一段时间以后又再次发生同种细菌感染的情况。这多数是因为细菌隐藏在肾脏、前列腺、结石、阴道或尿道上皮中；也可能是由于克雷伯氏菌等胞内菌感染的结果。治疗需要评估可能“隐藏”细菌的部位，进行细菌培养和药敏试验后，针对组织穿透性选择用药（如血-前列腺屏障）。

（3）再感染
    再感染是指初次感染经过治疗控制以后，再次发生不同细菌感染的情况。再感染的出现多数是由于动物的泌尿系统存在解剖和功能的异常，导致自主免疫系统功能下降，从而易发感染。
    复杂型UTI的抗生素用药必须依照细菌培养和药敏试验结果进行选择。如果在等待结果的过程中，必须使用抗生素控制感染，则选择非复杂型UTI的经验性一线用药。优先选择从泌尿道排泄的抗生素。通常建议抗生素治疗周期为4周。治疗周期结束后，停药5-7天再次取尿样进行细菌培养（若选用的抗生素为头孢维星，则建议停药3周后再进行尿液培养）。若尿液培养结果仍为阳性，且仍存在临床症状，则潜在病因还未得到控制（如全身性疾病状态或泌尿系统结构异常等），此时推荐转诊治疗。若培养结果阳性但动物的临床症状解除，则按照亚临床细菌尿进行管理（见下文）。
    如果复杂型UTI培养结果为多种细菌同时感染，则需要选用针对多种细菌的抗生素治疗。如果无法针对所有培养出的细菌进行用药，则需要考虑哪种菌可能是与临床症状最为相关的细菌（根据细菌的数量和致病性综合评估）。经验性治疗数据表明当感染细菌中合并有肠球菌感染时，只要其他细菌感染得到控制，肠球菌感染自会好转。不推荐经导尿管将抗生素或抗菌药物注入膀胱中治疗UTI，这只会增加局部刺激导致炎症加重。

3.亚临床性细菌尿
    亚临床性细菌尿是指尿液培养结果为阳性，然而不存在相关泌尿道症状（如后腹部疼痛、尿频、排尿困难、脓尿或血尿等）的细菌尿。亚临床细菌尿通常不推荐使用抗生素治疗，因为现存的细菌可能对其他菌感染有抑制作用。同时现存细菌包含有未表达的毒力基因，因此该种细菌多数也不会发展为后续感染的致病菌。但如果存在可能发生逆行感染的高风险因素（如免疫抑制或并发肾脏疾病等），则需要使用抗生素进行控制。需要注意的是，积极治疗合并疾病才是治疗的重点。

参考文献
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