肾脏状况的营养管理

慢性肾病CKD
    犬猫常见慢性肾病，其特征为肾机能不可逆地降低，可能在几段时期内稳定或停滞，但不变地，肾机能会进程性丢失。CKD犬猫的临床研究已发现，饮食调整能减缓疾病的进程、延长存活时间、改善生活质量。美国兽医营养学院推荐：评估动物、食物、和饲喂方法，然后制定关于饮食和饲喂策略的计划。定期地，需要使用这两个步骤再次评估。因为CKD是进程性的，多久需要调整一次没有一定之规；这要根据动物的具体状况而定。

CKD犬猫的饲喂方案推荐两步法

评估阶段

评估动物
    一些CKD的犬猫呈现健康状态，而另一些会出现慢性疾病的症状：蓬乱的外表、粗乱的被毛、体重丢失、和或肌肉丢失。慢性疾病的症状是负面的预后因子。还可能出现其他尿毒症的症状，如胃肠溃疡或尿毒性口臭。The International Interest Society有一套根据氮质血症程度、是否存在蛋白尿和或高血压为CKD犬猫机能障碍严重程度分级的系统。一些CKD的动物由于尿毒性毒素的滞留、脱水、生化指标的改变（氮质血症、代谢性酸中毒、电解质失衡、矿物质失衡）、贫血、肾继发性甲状旁腺机能亢进R2HP、或尿毒性胃肠炎，会出现恶心和厌食。犬猫不像人那样常出现胃溃疡；但是许多CKD犬猫有胃部的病灶，如血管改变、水肿、和酸度过高（由于肾脏排泄机能降低，造成了高胃泌素血症）。给以马罗皮坦、米氮平、或昂丹司琼可能对尿毒性胃肠炎有所帮助。

评估饮食

能量
    CKD犬猫的体重和体况各不一样。肥胖动物可能倾向于出现动脉高血压，而体重偏低或恶病质的动物可能倾向于出现治疗不耐受、继发性感染、和或较差的生存质量。较差体况的CKD患犬，与优良体况或过重的CKD患犬相比，寿命较短。由于食欲不振或高级肾衰造成的能量摄入降低，能导致体况较差。

脂肪酸
    成年犬猫食物中的平均脂肪含量是12%（基于干物质），主要为Ω6多聚不饱和脂肪酸，除非添加了鱼油。诸如前列腺素、血栓烷、和IL2和IL4等细胞因子，均来源于膜结合的Ω6脂肪酸。在CKD患者（人）和诱导产生CKD的患犬，会发生肾内自由基生成和抗氧化剂耗竭，会促发CKD进程。

抗氧化剂
    CKD是一种促氧化的状态，在疾病的初期即会发生，伴随着疾病恶化会愈演愈烈。抗氧化应激方面的调整可有助于CKD的管理，还能改善中性粒细胞的机能、降低DNA的损伤。

水溶性维生素
    理论上，CKD动物的多尿能造成水溶性维生素更快的丢失。没有关于维生素丢失的研究。在一项研究中没有发现CKD患犬水溶性维生素血浆浓度的差异。

电解质
    在CKD患猫，有20-30%会出现低钾血症和全身钾耗竭（其中一些可能与原发性的高醛固酮症相关），而犬则不常见。在186只CKD患猫中，有13%出现了高钾血症。低钾血症的表现有多肌病和继发性虚弱、缺氧 、和CKD进程。氨氯地平在一些CKD患猫能促发低钾血症，而依那普利和贝那普利可促发CKD犬猫高钾血症。
    CKD动物的血清钠浓度一般是正常的，而饮食钠、全身动脉高血压、和CKD之间的关系尚不完全明晰。在犬猫，摄入高盐并未与全身性动脉高血压相关；但是，这些研究是在健康动物、诱导产生疾病的动物、或仅生病一小段时间的动物进行的。在一项2年的研究中，在非氮质血症的，上了年纪的猫，饲喂3.1g/Mcal钠含量的日粮和1.0g/Mcal的相比，在肾小球滤过率、血压、或其他常规的实验室指标方面，没有差异。在一项3个月的交叉研究中，猫是健康的、肥胖的、上了年纪的、或IRIS2级CKD的，它们使用2.9g/Mcal的高钠日粮和0.9g/Mcal的低钠日粮，前者的饮水量和尿量更高，但CKD患猫除外。在任何组中，使用2.9g/Mcal的高钠日粮均与血压升高产生相关；但是，在所有猫，其与血清的尿素氮、肌酐、和磷的浓度升高相关。这种升高在CKD患猫最为明显。

酸碱平衡
    代谢性酸中毒常见于CKD犬猫，缘自代谢性酸的滞留、乳酸的生成、电解质失衡、和或摄入饮食中的酸。伴随着肾机能下降，排泄氢离子和重吸收碳酸氢盐的能力降低。代谢性酸中毒可能恶化低钾血症、增加肌肉的分解代谢、引起肌肉的丢失、干扰细胞内的代谢、促发骨营养不良。猫似乎能适应CKD，直到疾病后期才会出现代谢性酸中毒。给以碱化药物，如碳酸氢钾或枸橼酸钾对氮质血症的CKD犬猫有所帮助。

湿度
    由于CKD的多尿特性，会发生脱水，尤其在猫。罐头的含水量为70-80%，而干粮的含水量为10-12%；所以在使用干粮的动物更易发生脱水。

蛋白
    根据定义，氮质血症指的是血液中的含氮化合物增加，其中多数来自饮食蛋白和内源性蛋白的分解代谢。为了降低不必要的蛋白从而降低含氮化合物的生成，需要使用蛋白含量降低的但是蛋白的生物利用度高的日粮，并且要提供充足的非蛋白热量。这能缓解与肾性氮质血症相关的临床症状。饮食蛋白限制在伴随着蛋白尿的氮质血症和非氮质血症患犬，确实能降低尿液蛋白排泄，增加血清白蛋白浓度。

矿物质
    肾继发性甲状旁腺机能亢进R2HP常发生于CKD犬猫。据假设，骨化三醇VD3缺乏是产生R2HP
的关键，但是磷滞留也可能起某种作用。磷滞留和高磷血症发生于CKD早期，在R2HP中和肾衰进程中起着重要作用。其对FGF23的抑制也是CKD进程的一部分。

饲喂方法
    CKD的营养管理中最为重要的就是，动物是否吃，是否摄食充足。要询问宠主：给多少食物、多久给一次、动物吃了多少、动物是否偏好特定的食物。

管理与监视阶段

日粮的选择
    CKD动物的营养计划第二阶段是选择最为合适的日粮和提供营养的方法。一旦开始使用新的日粮，必须进行监视并按照需要进行调整。一些商品化的日粮专门为CKD犬猫设计。这些日粮之间一些方面是类似的，也存在一些营养方面的差异。家庭自制粮应符合兽医营养学家的建议。而商品化的日粮通常符合这些要求，一些研究表明家庭自制粮之间，营养成分的差异较大，并且存在一些不平衡

能量
    必须提供充足的能量来维持体重和体况。充足的能量是最小化蛋白分解代谢的必要条件，而蛋白分解代谢能引起营养不良、能恶化氮质血症和尿毒症。关于CKD犬猫的热量需求，并没有精确的数据，可能类似于健康的犬猫。需要注意的是，每天的静息热量需求仅是估计值，动物个体之间的差异可能很明显。所以，需要紧密监视体重、体况、和食欲，然后根据需要进行调整。
    CKD犬猫通常会有阶段性的部分或完全厌食，后者能引起体重丢失和其他问题。所以，日粮应该比维持粮具有更高的热量密度，让动物无需进食太大的容量即能摄入充分的热量。这能帮助减少胃的扩张和恶心。因为饮食脂肪的能量密度比蛋白或碳水化合物更高，CKD的日粮通常富含脂肪。CKD的处方粮通常含12-30%的粗脂肪（基于干物质）。与CKD相关的恶心与厌食，通常缘自高胃泌素血症和胃酸度过高。给以H2受体阻断剂、其他抗酸药、神经激肽1抑制剂、或经由血清素通路作用的药物，可有助于CKD的管理。

脂肪酸
    在人，CKD与自由基生成增加和抗氧化剂耗竭相关，这可促发疾病进程。犬饲喂含15%脂肪的日粮
，使用鱼油的日粮和使用牛油或红花油的相比，能更好地维持GFR。在猫尚未发现该效益。

抗氧化剂
    给猫使用添加了VE（742mg/kg）、VC（84mg/kg）和β胡萝卜素（2.1mg/kg）的CKD处方粮，氧化性DNA损伤明显降低。在一项未发表的研究中，6-8岁的比格犬被分为四组，使用不同的日粮：富含Ω3脂肪酸、富含Ω3脂肪酸加上补充抗氧化剂、富含Ω6脂肪酸、和富含Ω6脂肪酸加上补充抗氧化剂。抗氧化剂有VE、胡萝卜素、和叶黄素，日粮中总的多聚不饱和脂肪酸的含量约为2.5%（基于干物质）。研究结果表明抗氧化剂治疗和Ω3脂肪酸能独立地提供额外的保护；二者降低了GFR的丢失速率，并且与蛋白尿、肾小球硬化 、和间质纤维变性的程度降低相关。

水溶性维生素
    尽管未发现CKD出现VB缺乏，但CKD的处方粮与成年维持粮相比还是富含VB。补充VB还可能刺激食欲。

电解质
    CKD处方粮一般比成年维持粮含有更多的钾；枸橼酸钾可用来补充钾，同时还能作为碱化药物，目标是将血清钾浓度维持在实验室参考范围的中上水平。如果必要，可口服补充葡萄糖酸钾或枸橼酸钾。不推荐使用氯化钾，因为其适口性差，并且是酸性的。口服的剂量是，葡萄糖酸钾2-6mEq/猫/天，枸橼酸钾40-75mEq/kg/天。剂量取决于动物的体型和低钾血症的严重程度。推荐为CKD患猫进行常规的低剂量的补钾。但是，一项研究未能发现葡萄糖酸钾（4mEq/天）能改善肌肉的钾储存（与葡萄糖酸钠相比）。
    是否应该限制CKD动物饮食中的钠含量，尚存争议。在一项研究中，自然发生CKD的患猫，摄入高钠含量的饮食，与氮质血症的恶化相关。在另一项研究中，诱导产生CKD的患猫，限制钠与低钾血症相关。所以，补充盐和限制盐必须谨慎，应在监视下进行。增加饮食的钠含量能增加尿液钙排泄，能造成持续的肾损伤，可能形成草酸钙尿石症。

酸碱平衡
    管理CKD相关的代谢性酸中毒，方法有饮食调整和碱化治疗。饮食蛋白是主要的有机酸来源；所以，降低饮食蛋白能降低代谢性酸中毒。CKD处方粮通常含有较少的蛋白，而含有枸橼酸钾（一种碱性化合物）。口服碳酸氢钠可能是额外的一种碱化方式。胃酸对于口服碳酸氢钠的效应不可预测，所以应根据动物个体制定剂量。开始的剂量为8-12mg/kg PO q8-12h。因为许多犬猫拒绝口服碳酸氢钠，可给以枸橼酸钾，开始的剂量约为40-80mg/kg PO q8-12h。

湿度
    自主饮水可能不足以维持水合状态，尤其在猫。饲喂罐头（含有70-80%的水）能够补充水的摄入。在不能通过自主饮水维持水合状态的动物，可通过皮下注射、鼻胃管、食道饲管、胃切开饲管给以额外的液体。

蛋白
    现在并不精确地知道CKD犬猫蛋白的最小需求量。犬的CKD处方粮一般含13-18%的蛋白（基于干物质），猫的一般含25-32%（基于干物质）。为了降低血液的含氮化合物浓度（尿素氮和肌酐），可使用益生菌或可溶性纤维来促进氮从胃肠的排泄。来自甲壳素和细菌的纤维样多糖，是新型的磷结合剂，可被用来降低氮质血症。

矿物质
    限制磷的日粮能降低高磷血症、甲状旁腺机能亢进的程度，还能减缓CKD犬猫的进程。用来管理CKD的日粮磷含量应为0.2-0.5%（基于干物质），而钙-磷比应为1.1-1.3。在1级和2级CKD，饲喂磷限制的日粮也许会正常化甲状旁腺激素浓度。

临床研究
    一些研究证实了饮食管理能帮助自然发生CKD的犬猫活得更久，拥有更好的生存质量。多数研究表明，饲喂肾脏处方粮的犬猫，其存活时间至少能延长两倍。在2级CKD，日粮最为有效。尽管1级CKD和蛋白尿患犬能从限制了蛋白的日粮获益，但尚未证实1级CKD动物使用处方粮的效力。

选择饲喂方法
    多数CKD犬猫经口饲喂；也可使用饲管来提供营养支持。应保障动物摄入充足的营养和水分。饲喂罐头能增加水的摄入，能帮助避免脱水。如果动物不愿或不能接受每天1-2餐，还需要改变饲喂的频率。一些犬猫对于每天3餐或更多次的进食少量食物，反应良好。

监视动物的反应
    CKD是进程性的，所以监视至关重要。对于CKD营养管理的监视项目包括：体况评分、体重、食欲、生存质量、生化指标。监视的频率应依照动物个体和疾病的级别而定。一般来说，1级或2级CKD动物应每4-6个月监视一次，3级和4级CKD动物、CKD不稳定的动物、CKD快速发展的动物，应进行更为频繁地监视。