一例猫传染性腹膜炎的病例分析

简介
    一只4岁去势英国短毛猫，主要症状为食欲缺乏、呕吐，高蛋白血症，高球蛋白血症。开腹探查肠系膜淋巴结肿大。通过免疫组织化学方法对该淋巴结进行活组织检查，确诊为猫传染性腹膜炎。该猫自确诊后存活了787天。
    猫传染性腹膜炎（Feline Infectious Peritonitis，FIP）是一种致命的猫冠状病毒（FCoV）诱发的疾病，是引起猫死亡最常见的传染性病因，是由肠冠状病毒在宿主体内突变或获得性FIP病毒株直接感染引起。FIP主要表现为激活感染的单核细胞和内皮细胞引起的静脉炎。根据宿主的免疫应答反应表现出干性的或湿性的临床症状。
    猫传染性腹膜炎是无法治愈的，湿性FIP其存活时间从几天到几周，干性FIP从几周到几个月。本文描述了一例确诊为FIP的猫，着重评估了FIP治疗方案的效果，讨论了该猫存活时间延长的原因。

病例描述
    一只4岁去势英国短毛猫，每年体检。无系统性疾病病史，体格检查除牙齿疾病外无其他明显异常。血清生化：高蛋白血症（84g/L）、高球蛋白血症（57g/L）。3天之后在商业实验室重新检测了血常规和血清生化，仍然异常。血清蛋白电泳鉴定为γ球蛋白轻度多克隆增殖。三张不同体位的胸部X光片未见明显异常。猫白血病病毒抗原阴性。第11天自家中取的尿也未见明显异常。
    20天后，该猫出现急性呕吐、食欲缺乏。体格检查腹部轻中度疼痛。血常规和血清生化检查可见高白蛋白血症（86g/L）和高球蛋白血症（55g/L）。腹部X光可见胃和结肠中度积气。硫酸钡2.6ml/kg，口服，接下来的24h通过腹部X光片疑似肠梗阻。静脉输液，阿莫西林克拉维酸钾（8.75mg/kg，sq），丁丙诺啡（0.01mg/kg，sq）。第21天时进行开腹探查，发现腹膜轻度渗出液，1个显著增大的肠系膜淋巴结，多个轻度增大的肠系膜淋巴结。未发现其他明显异常。分别从十二指肠、空肠、回肠、肝脏、胰腺、肿大最显著的肠系膜淋巴结处进行活组织检查。腹腔液符合改良渗出液的特点，蛋白30g/L，红细胞数71000×106/L，有核计数 4100×106/L，50%为巨噬细胞，30%为非退行性嗜中性粒细胞，20%为反应性间皮细胞。
    所有的组织病理学样品由兽医病理学家进行评估。肠活组织检查的组织病理学：轻度弥散淋巴浆细胞性肠炎伴少量嗜中性粒细胞浸润到固有层。肝脏组织病理学：轻度多病灶嗜中性粒细胞胆管周炎。淋巴结活组织检查：周围脂肪组织和内脏腹膜的可行和退行性嗜中性粒细胞数量增多。肠系膜的血浆细胞数量增多导致髓质淋巴窦显著扩张。淋巴结聚集了多病灶组织细胞。在悉尼大学兽医病理诊断中心使用针对FCoV核衣壳的单克隆抗体对所有组织样本进行免疫组织化学染色。在淋巴结组织处发现FCoV感染的巨噬细胞，确诊为FIP。其他组织中未发现病毒。
    诊断后的第一个月，口服美洛昔康（0.05mg/kg，q24h）、甲硝唑（10mg/kg，q12h）。头孢氨苄（30mg/kg，q12h），连用一周，后因发热注射头孢噻呋（8mg/kg），食欲不好，疑似外科创口感染。因间歇性无食欲以及第86天时发现软组织损伤，美洛昔康持续治疗直到第119天。第79天时左眼分泌物增多，眼痉挛，打喷嚏，出现急性上呼吸道感染，用强力霉素（5mg/kg，po，q12h）治疗21天。
    后来的4个月除了阿莫西林克拉维酸钾（12.5mg/kg，po，q12h）治疗猫下泌尿道疾病（第226天-第241天），未进一步用药。第147天时尿液分析和培养。尿液培养结果阴性，蛋白尿显著，胆红素尿。血常规和血清生化最显著的异常包括：白细胞增多（35.1×109/L）、嗜中性粒细胞增多（23.9×109/L）、淋巴细胞增多（9.8×109/L）、高蛋白血症（89g/L）、高球蛋白血症（65g/L）、高胆红素血症（81μmol/L）。建议进一步检查，但主人拒绝。
    第270天时出现食欲废绝和呕吐。腹部疼痛，小块腹部异物。血常规和血清生化显著异常包括：白细胞增多（28×109/L）、嗜中性粒细胞增多（20.4×109/L）、单核细胞增多（1.4×109/L）、高蛋白血症（96g/L）、高球蛋白血症（65g/L）、尿素氮升高（16.5mmol/L）、肌酐升高（220μmol/L）。用盐酸曲马多（1mg/kg，po，q12h）、胃复安（1mg/kg，po，q8h）治疗4天，配合不油腻的饮食。临床症状在7天内得到改善，曲马多继续治疗了13个月（第242天到345天1mg/kg，po，q12h；第345天到402天，1mg/kg，po，q24h；第402天到634天，1mg/kg，po，每隔一天）。
    第611天，该猫体重减轻，尿液颜色变深。血常规、血清生化和尿液分析的显著异常：非再生性贫血、血红蛋白60g/L、血球容积0.19L/L、白细胞增多（28.9×109/L）、嗜中性粒细胞增多（20.8×109/L）、单核细胞增多（1.2×109/L）、高蛋白血症（117g/L）、高球蛋白血症（95g/L）、高胆红素血症（20μmol/L）、蛋白尿、血红蛋白尿，腹部超声发现右侧肝脏有一个异源性肿块。建议更进一步检查，主人拒绝。第635天时泼尼松龙治疗（1mg/kg，po，q24h）直到第696天，随后改为0.5mg/kg，po，q24h，甲硝唑（10mg/kg，po，q12h，第635天到663天）。第769天，该猫Ⅲ/Ⅳ级收缩期心杂音，腹部扩张有液体流动感，可触诊到双肾肿大。血常规、血清生化、尿液检查，其他检查结果与之前类似，然而未见高胆红素血症和胆红素尿。接下来的5天，该猫出现呼吸困难，胸膜渗出物，腹部继续扩张，第787天时实施安乐死。
    表1 该猫确诊为FIP后的787天里的血常规和血清生化结果

    表2 FIP患猫787天存活时间内的尿液分析

讨论
    本病例描述了一例通过金标准诊断为FIP后存活时间最长的猫。金标准包括：免疫荧光法，或者液体和组织样品的免疫组织化学检测。在本例中，通过免疫组织化学法确诊腹部淋巴结的巨噬细胞内有FCoV抗原。任何一项金标准的阳性结果100%表示为FIP，该动物得到确诊。
    除了免疫组织化学结果，该猫表现出了在FIP患猫中通常出现的临床病理学异常，包括非再生性贫血、嗜中性粒细胞增多症、高蛋白血症、高球蛋白血症。通常是慢性疾病导致的非再生性贫血，该猫在疾病的最后出现了非再生性贫血。该猫嗜中性粒细胞始终增多，主要是因为应激和炎症。该猫总蛋白和球蛋白持续升高。FIP高球蛋白血症主要因为γ球蛋白的多克隆增殖，在本病例中通过蛋白电泳表达鉴定。γ球蛋白的升高可能是由于FCoV抗体滴度、非特异性抗体球蛋白、补充因子联合作用的结果。
    高胆红素血症也与FIP相关，该猫确诊的第166天和第611天表现出高胆红素血症。在之前的研究中，36.1%的FIP患猫最初表现为高胆红素血症，在死亡之前89.3%表现出高胆红素血症。大部分高胆红素血症病例是因为出血和血管炎诱发的血管外阻塞以及弥散性血管内凝血（DIC）。继发性的免疫介导性溶血性贫血，肝细胞坏死或免疫系统功能紊乱诱导的败血症也可能与之相关。在可以排除这些因素的病例中，其高胆红素血症的机制可能是FIP引发的胆红素代谢和排除障碍。在本病例中，在疾病后期通过超声发现肝脏损伤，肝酶异常升高与病变的重要性以及与高胆红素血症的关系仍然存在疑问。在本病例中体格检查或实验室异常支持免疫介导性溶血性贫血、败血症或DIC。需要更进一步的实验室检查进行鉴别。
    在一系列的尿检中最一致的异常：蛋白尿，确诊后的第147天时发现。在本病例中，由于生理因素比如发热和应激导致异常的可能性比较小。没有发现明显的肾前性病因，如溶血、肌肉损伤或肿瘤。尿沉渣不活跃，因此排除了肾后性蛋白尿。FIP据报道会引起肾性蛋白尿，在本病例中疑似引起蛋白尿的最主要原因。诱发病变可能包括化脓性肾病或继发于FIP的免疫复合物性肾炎。
    FIP目前没有有效药物治疗。有很多能够缓解病情药物的报道，但是这些病例大多不是通过黄金标准诊断。缺乏黄金标准诊断的病例。
    影响动物生活质量和生存时间的治疗包括：美洛昔康、泼尼松龙、盐酸曲马多。抗炎药物推荐用于FIP病例，旨在控制病毒诱发的前炎性细胞因子和炎性介导加剧的血管炎。皮质类固醇最常用，尤其是泼尼松龙。但是，并没有研究评估其疗效。非甾体类抗炎药也常用，如美洛昔康。两个对照研究评估了猫ω干扰素和丙戊茶碱在FIP治疗的作用，在安慰剂组和治疗组都利用到了皮质类固醇治疗。有趣的是，安慰剂组的中值存活时间分别为8天和7.5天。这些发现使对皮质类固醇的疗效产生了质疑。在本例中，泼尼松龙和美洛昔康分别使用了4个月和3个月。这在该猫的整个生存时间中相对较短，因此认为治疗效果是有限的或者在本病例中并不是很重要的。
    诊断后，盐酸曲马多支持治疗了13个月。曲马多是中枢性止痛药，其作用机理很复杂，是阿片类受体的激动剂，抑制5-羟色胺再摄取。关于曲马多在猫中的药代动力学研究文献比较少。一项研究表明2-4mg/kg的剂量能够诱导和维持镇痛，4mg/kg，q6h是曲马多维持镇痛的最大有效剂量。根据这些结果，该病例曲马多的使用（1mg/kg，q12h或q48h）起到较小的镇痛效果。
    有文献报道曲马多有抑制鼠类实验模型炎症的作用。曲马多可减少炎性水肿，但并不能改变渗出液中分叶白细胞的数量，也不能改变巨噬细胞的移动性和趋化性。其他一些研究有报道抗炎效果的机制，与前列腺素生成不直接相关，可能与止痛作用相似的路径介导调节的抗水肿作用相关。曲马多在猫身上也有抗炎抗水肿的作用，可能与存活时间延长相关。
    湿性FIP的预期存活时间从几天到几周不等，干性FIP存活时间从几周到几个月不等。金标准诊断为FIP的患猫存活时间的报道很少。一项37只确诊为FIP患猫的回顾性分析，评估了猫ω干扰素的中值存活时间为9天，最长为200天。另一项研究评估了29只确诊为FIP患猫中丙戊茶碱的疗效，其存活时间从4天到36天不等。
    本病例是通过免疫荧光或免疫组织化学确诊的FIP病例中存活时间最久的，787天。安乐时未能进行进一步的检查和尸体剖检。该病猫出现了一系列并发症，包括先天性心脏病和肿瘤，可能与呼吸困难和体内渗出液相关。作者认为可能存在一种致病性较弱的FIP形式，这种情况的FIP预后是相对好一些，也给预后的评估提供了困难。