糖尿病（七）：糖尿病的慢性并发症、预后

1.分类和病因学：
    糖尿病分类的概述、胰岛素依赖的糖尿病IDDM、非胰岛素依赖的糖尿病NIDDM、一过性糖尿病、区分诊断IDDM和NIDDM

2.病理生理学：
    无酮糖尿病、酮酸中毒

3.特征描述

4.既往病史

5.体格检查

6.建立糖尿病的诊断

7.患病动物评估：
    对无酮糖尿病动物的评估、对酮酸中毒糖尿病动物的评估

8.治疗生病的糖尿病酮酸中毒动物：
    输液治疗、补钾、补磷、补镁、碳酸氢盐治疗、胰岛素治疗（每小时肌肉注射胰岛素技术、持续的低剂量胰岛素滴注技术、间歇性肌肉注射/皮下注射技术、开始使用长效胰岛素）、并发的疾病、治疗DKA的并发症

9.治疗健康的糖尿病酮酸中毒的动物

10.治疗无酮糖尿病的动物：
    治疗目标、犬初始的胰岛素治疗、猫初始的胰岛素治疗、胰岛素的储存和稀释、开始的胰岛素治疗的调整、糖尿病患犬的日粮推荐、糖尿病患猫的日粮推荐、运动、发现和控制并发的问题、口服降糖药（磺酰脲、alpha葡糖苷酶抑制剂）

11.监视糖尿病控制的技术：
    病史和体格检查、血清果糖胺浓度、尿糖监视、血糖曲线、在家中制作血糖曲线、攻击性-兴奋的-应激的糖尿病犬猫的检查

12.胰岛素治疗的并发症：
    低糖血症、应激性高糖血症、临床症状的复发或持续存在、胰岛素剂量不足、胰岛素过量和血糖正向调节（索莫吉现象）、胰岛素持效时间过短、胰岛素的持效时间过长、胰岛素吸收不充分或吸收不良、循环的胰岛素抗体、能够引起胰岛素抗性的并发的紊乱

13.糖尿病的慢性并发症：
    白内障、晶状体诱导的葡萄膜炎、糖尿病神经病、糖尿病肾病

14.预后

糖尿病的慢性并发症
    糖尿病犬猫常见糖尿病本身引起的或治疗引起的并发症：犬形成白内障，猫后肢的外周神经病（造成虚弱、不能跳跃、踯行站姿、和共济失调），慢性胰腺炎，复发性感染，低糖血症，和酮酸中毒（见框241-5）。人的糖尿病中，多数破坏性的慢性并发症（如肾病、血管病、冠状动脉疾病）需要10-20年甚至更长的时间产生，所以不常见于糖尿病犬猫。糖尿病是一种较年长的犬猫所发生的疾病，多数犬猫从诊断时开始，不会活过5年。根据笔者的经验，在解除了宠主对人糖尿病慢性并发症的恐惧之后，他们还是愿意照顾糖尿病宠物的。

白内障
    白内障形成是犬糖尿病最为常见的慢性并发症。在一项回顾性研究中，有132只形成了白内障的糖尿病患犬，其中14%在诊断之时即有白内障，诊断后60天、170天、370天、470天，形成白内障的犬比例为25%、50%、75%、80%。糖尿病白内障形成的机制，据认为是由于山梨醇和果糖的蓄积，晶状体内渗透压关系的改变；这些糖是亲水的物质，能够引起水移入晶状体，造成晶状体纤维的水肿和破裂，产生白内障。白内障一旦开始形成，是不可逆的进程，能够以相当快的速度发生。未获得良好控制的糖尿病患犬，和血糖浓度宽幅度波动的患犬，似乎其快速产生白内障的风险尤其高。通过移除异常的晶状体可解决失明的问题。糖尿病患犬进行白内障移除后，约75%-80%可重建视力。影响手术成功的因素有：血糖控制的程度、是否存在视网膜疾病或晶状体诱导的葡萄膜炎。

晶状体诱导的葡萄膜炎
    在胚胎形成期间，晶状体在其自身的囊中形成，其结构蛋白不会暴露于免疫系统；所以，不会形成对结晶蛋白的免疫耐受。在白内障形成和吸收过程中，晶状体蛋白暴露于眼部免疫系统，引起炎症和葡萄膜炎。与白内障吸收、过度成熟相关的葡萄膜炎，可降低白内障手术的成功率，必须在手术之前就进行控制。治疗晶状体诱导的葡萄膜炎，核心是降低炎症，避免进一步的眼内损伤。局部给以皮质醇眼药，是控制眼部炎症的常用方法。然而，局部地给以皮质醇，出现的全身性吸收，可能会造成胰岛素抗性，干扰血糖控制（尤其在玩具犬和迷你犬）。或者，局部给以NSAIDs药物（如0.03%氟比洛芬）或环孢菌素。

糖尿病神经病
    糖尿病神经病是糖尿病患猫最为常见的慢性并发症，在IDDM患猫中，流行率约为10%；在糖尿病患犬不常见。糖尿病神经病的病因尚不清晰，多元醇的通路活性改变在其中可能有一定作用。多元醇通路有两项连续的反应：糖首选被醛糖还原酶降解为山梨醇，而后山梨醇被山梨醇脱氢酶氧化成果糖。醛糖还原酶存在于施万细胞内，而多元醇（如山梨醇、果糖）的蓄积可能是糖尿病神经病的发病机制。在最近的研究中，神经学临床症状和电生理学异常的严重程度，与血糖浓度建立了良好的相关；与健康猫相比，糖尿病患猫的神经水含量明显升高，神经葡萄糖含量增加八倍，果糖含量增加十二倍，神经肌醇含量降至健康猫80%的水平。肌醇是诸多神经细胞机能的关键元素，肌醇耗竭与糖尿病中神经的传导速率降低相关。其他代谢性的紊乱，如髓磷脂的糖基化，是否在猫的糖尿病神经病中起到作用，尚需进一步研究。
    糖尿病神经病的临床症状有：后肢虚弱，不能跳跃，踯行站姿（走路时，踝关节触地，图241-5），肌肉萎缩（尤其是后肢远端），肢体反射抑制，体位反应测试缺陷，触碰后肢和足敏感。临床症状可能进程性地发展至前肢。符合运动和感知外周神经脱髓鞘作用的电生理学测试异常有：后肢和前肢运动和感知神经传导速率降低，肌肉活动电位幅度降低。通常不存在肌电图异常，如果出现，说明失去神经支配。患猫进行神经活检的组织学检查，最明显的异常是施万细胞损伤；在严重的患猫，可发现轴突退行。
    目前，没有针对猫糖尿病神经病的特异性治疗。使用胰岛素侵入性的控制血糖，在一些糖尿病患猫能够改善神经传导，逆转后肢虚弱和踯行站姿（图241-5）。然而，对治疗的反应各异，伴随着侵入性的胰岛素治疗，低糖血症的风险也会增加。一般，神经病存在的时间越长，越严重，血糖控制的改善能够逆转其临床症状的可能性越低。

糖尿病肾病
    肾机能不全和糖尿病均是常见的老年病，经常同时发生，尤其在老年的猫。糖尿病状态的恶化，可能造成肾机能异常（即糖尿病肾病），或者，肾机能异常作为独立的一项问题，在老年猫与糖尿病同时出现。糖尿病肾病的组织病理学发现，取决于犬猫在诊断前的病程，和血糖控制的程度：膜性肾小球肾病（伴随足融合），肾小球和肾小管的基底膜增厚，肾小球系膜基质增加，出现内皮下沉积，肾小球纤维变性，肾小球硬化。糖尿病肾病的病理机制尚不明确，但毫无疑问，是多因素的。其临床症状取决于肾小球硬化的严重程度和肾排泄代谢性废物的能力。开始，糖尿病肾病的表现为严重的蛋白尿，主要为白蛋白尿，缘自肾小球的机能障碍。伴随着肾小球进程性地改变，肾小球的滤过机能进程性地降低，会出现氮质血症，最终出现尿毒症。伴随着严重的肾小球纤维变性，出现寡尿甚至无尿的肾衰。没有针对糖尿病肾病的特异性治疗，只能精准地控制糖尿病状态，针对肾机能不全进行保守的药物管理，控制全身高血压。

预后
    诊断为糖尿病的犬猫，其预后取决于宠主是否愿意进行治疗、血糖控制的难易程度、并发的紊乱是否存在及其可逆性、能否避免糖尿病的慢性并发症。从诊断之时算起，糖尿病犬猫的平均存活时间为3年，因为犬猫通常在7岁以上被诊断出糖尿病。在诊断后，头6个月的死亡率较高，因为并发的危及生命的或未得到控制的疾病（如酮酸中毒、急性胰腺炎、肾衰）。在头6个月存活下来的糖尿病犬猫，在宠主适当的护理下、及时地到兽医处复检、良好的客户-兽医沟通状态下，能够轻松地维持一个良好的生存状态，可存活5年以上。