一例犬胰外分泌不足的诊治

摘要：
    患犬为6月龄金毛巡回猎犬，免疫不全。主人描述腹泻两个月，日见消瘦，体重减轻，经过治疗没有明显改善，遂转院。患犬营养状况较差，消瘦，可视黏膜苍白，四肢无力，粪便不成形，有油腻感。经过本院诊断，确诊为胰外分泌不足，并进行相关治疗。目前患犬临床症状有很大改善，本病例持续追踪中。

一、病史
    患犬为6月龄金毛巡回猎犬，免疫不全，驱虫记录完整。两个月前开始排稀便，排便次数增多，体重减轻，食欲异常旺盛，有异食行为。

二、临床检查

2.1 基础生理值
    体重：9.2kg；体温：39 ℃；心率：124次／分；呼吸频率：39次／分。
    视诊：患犬被毛蓬乱，消瘦，可见肋骨及髋关节形态明显，可视黏膜苍白，四肢无力。精神良好，活力一般。
    听诊：肠鸣音增强。

2.2 血常规

    提示：正常细胞性贫血

2.3 血液生化检查

    提示：生化结果异常提示蛋白质及脂肪的摄入不足或吸收不全。

2.4 传染病抗原检查
    CDV、CPV、CCV、CIV、CAV-2均为阴性。

2.5 放射学检查

    提示：肠管充满气体，推测与小肠功能性扩张及细菌过度生长有关；肠管内可见多个高密度不规则细石状影像，推测与犬长期饥饿引起的异食行为有关。

2.6粪便检查

    提示：漂浮法与直接涂片法均未见明显虫卵，粪便外观呈不成形软泥状，有油腻感。染色可见细菌过度增殖，有大量脂滴，碘染可见淀粉颗粒。

2.7 胰蛋白酶样免疫反应
    空腹十二小时，抽取血清检测叶酸及维生素B12含量，同时做TLI（血清胰蛋白酶样免疫反应）试验。结果如下：

    提示：胰外分泌不足（EPI）

三、初步诊断
    犬胰外分泌不足。

四、治疗与处置

4.1 首诊治疗
    使用低脂易消化处方粮，口服胰酶胶囊，一粒/10kg，与犬粮拌服，每天一次；Doxycyline，10mgp.o.q 24h，Metronidazole，25mg p.o.q 12h连用两周；10% glucose，vitamin c，ivgtt，Catosal，vitamin b complex，S.C.连用五天。两周后复诊。
    两周后复诊结果：患犬消瘦，但精神活力明显提高，体重增加，宠主反应临床症状有较大改善，粪便开始成型，颜色变深。

4.2 复诊治疗
    （1）Pancreatin Powder（Protease：574,000 USP/2.8grams；Amylase：588,000 USP/2.8 grams；Lypse：96,040 USP/2.8 grams），随餐伴服。
    （2）低脂易消化处方粮换成全价犬粮拌鸡胸肉、米饭一同喂食。
    （3）一个月后，患犬体重增加五公斤，大便干燥成型。
    （4）患犬目前病情得以控制，本病例持续追踪当中。

    治疗初期，体重9.7kg，精神沉郁（左图）；出院一个月后，体重15kg，活力佳（右图）

五、最终诊断
    犬胰外分泌不足（Exocrine Pancreatic Insufficiency，EPI）。

六、讨论

6.1 腹泻
    该犬为慢性腹泻，首先考虑寄生虫感染，采集多个粪便样本进行检查。该犬驱虫记录完整，粪检未看到明显虫卵或其他寄生虫形态。其次应确诊腹泻是由大肠引起的还是小肠引起的。小肠性疾病，通常伴有体重下降，粪便量增多，该犬符合其特征。慢性小肠型腹泻可以分为消化不良、蛋白丢失性吸收不良与非蛋白丢失性吸收不良，这时候需要检查血清蛋白浓度来帮助判断。本病例从生化指标来看应为非蛋白丢失性疾病，这时候，需要借助血清胰蛋白酶样免疫反应来检查是为胰腺问题还是小肠性疾病。诊断思路如下：

    叶酸主要由小肠前段（十二指肠）吸收，维生素B12主要由小肠后段吸收（回肠），若为小肠性疾病，则可以观察到叶酸与维生素B12含量降低。本病例中叶酸与维生素B12含量在正常值范围内，且总蛋白，白蛋白含量未见明显下降，提示小肠性疾病可能性不大。血清TLI实验证实本病例为EPI。

6.2 胰外分泌不足（Exocrine Pancreatic Insufficiency, EPI）
    胰腺同时具有内外分泌功能。外分泌部是胰腺最大的组成部分，分泌大量酶，包括进入小肠内参与消化作用的必须酶。主要的胰酶是胰脂肪酶、胰蛋白酶、胰淀粉酶。这些消化酶通过小管系统进入其他器官内。胰外分泌不足是一种以消化不良为特征的内分泌疾病，胰腺外分泌酶缺乏。典型临床症状包括食欲旺盛，粪便呈软泥状，有油腻感，消瘦，粪便可看到丰富脂肪滴及淀粉颗粒。通常会引起SIBO（小肠细菌过度生长）。
    造成犬EPI最常见原因为PAA（胰腺腺泡萎缩），为自体免疫性疾病，可导致腺泡细胞呈现非特异性的退化性病变，甚至凋亡。一般与多基因遗传相关，年轻的德国牧羊犬与柯利犬最为常见。此外，急、慢性胰腺炎，造成胰腺不可逆的损伤，也可能导致EPI的发生。先天性胰腺功能异常，比如胰腺发育不良等也可造成EPI。胰腺肿瘤导致的EPI较为罕见。
    EPI的诊断应结合临床症状，粪便检查及血液生化检查。犬敏感性和特异性最高的检测是血清胰蛋白酶样免疫反应（TLI）。该实验可以检测胰蛋白酶原和胰蛋白酶，抗体具有种属特异性。TLI时现行诊断犬猫EPI的第一选择。
    确诊患有EPI的动物，需要终生服用外源性的胰酶来帮助消化。目前胰酶制剂有肠溶胶囊，萃取粉，带肠衣的片剂等。也可采用新鲜的猪胰脏切碎拌服，但这会增加感染寄生虫及伪狂犬病毒的风险。在胰酶的使用上，应提供碱性的环境让胰酶和食物预混合，再食用，或直接吞服（肠溶）。胰酶的使用剂量根据治疗效果而做调整，最直观的判断就是以粪便状况为参考。日粮可使用全价犬粮配合鸡胸肉及米饭（低脂易消化），避免用高油脂的犬粮。
    本病应与炎性肠炎，抗生素反应性肠炎，寄生虫感染做鉴别诊断。
    EPI通过终生补充外源性胰酶，配合饮食调理，一般预后良好。

参考文献
1.Adamama-Moraitou K, Rallis T, Papasteriadis A et al. Iron, zinc, and copper concentration in serum, various organs, and hair of dogs with experimentally induced exocrine pancreatic insufficiency. Dig Dis Sci 2001;46(7):1444-57. - PubMed- -
2.Batt RM, Horadagoda NU, McLean L et al. Identification and characterization of a pancreatic intrinsic factor in the dog. Am J Physiol 1989; 256(3 Pt 1):G517-23. - PubMed
3.Williams DA, Batt RM, McLean L. Bacterial overgrowth in the duodenum of dogs with exocrine pancreaticinsufficiency. J Am Vet Med Assoc 1987; 191:201-206. 76. - PubMed
4.小动物内科学第三版，夏兆飞，袁占奎，主译