血液净化的基本原理

    血液净化的目的是清除体内代谢的废物或毒物，纠正水、电解质与酸碱的失衡，常用的方法有：血液透析与血液滤过，它们是利用弥散与对流达到这一目的的。

一、基本原理

1、弥散
    概念：是透析清除溶质的主要机制。任何溶质总是从浓度高的部位向浓度低的部位流动，这种依靠浓度梯度差进行的转运叫弥散。人类的肾脏也是通过这种机理执行其排泄功能的。

原理：

    影响因素：溶质的分子量、浓度、蛋白质结合率，膜的通透性、面积，血液流速与透析液流速等。

2、对流
    概念：是滤过清除溶质的主要机制。指溶质随溶液移动的方向通过半透膜，不受溶质分子量和其浓度梯度差的影响。

原理：

    影响因素：膜的通透性，血流量、血液浓度、温度及压力差等。

二、传统透析

1、概念：透析是在血液与透析液之间置以透析膜。利用弥散清除体内溶质或向体内补给溶质的方法。

2、适应症：慢性肾功能衰竭。

3、即刻并发症：
    （1）失衡综合征：在透析过程中或结束后不久出现的以神经、精神系统为主症的症候群。临床表现为：头痛、焦虑或恶心、呕吐，严重时出现意识障碍、癫痫样发作、昏迷甚至死亡。发生率一般为3.4～20％。
    （2）低血压：原因多为有效血容量减少、自主神经病变和分泌性因素等。是常见并发症之一，发生率可高达50～75％。低血压可造成血流不足以致透析不充分，还可诱发心率失常、心绞痛、肾脏血流量减少及残余肾功能进一步下降；急性肾功能不全时低血压可加重缺血性损害，延缓肾功能恢复时间，应尽量避免。
    （3）低氧血症：原因为肺通气功能减低（CO2从透析液中丢失）、肺弥散功能障碍等。
    （4）心血管并发症：心率失常、心包填塞、颅内出血等。
    （5）溶血：少见但严重。原因为透析液低渗、透析液温度较高、消毒剂残留及血泵或管道对红细胞的机械性损失。临床表现为：回血静脉疼痛、胸闷、气急等，严重者血压下降、血红蛋白尿甚至昏迷。
    （6）空气栓塞：少见但有致命危险。

4、远期并发症：继发性甲旁亢、透析性骨病、透析性痴呆等。

三、血液滤过

1、概念：
    模仿肾小球滤过功能，通过对流的原理，在两条静脉间连接一个高通透性滤器，在泵的驱动下形成体外循环，从体内均匀超滤出水分和溶质，并同步输入与细胞外液相仿的平衡液到体内，它相比于血液透析，在清除中分子毒素方面优于血透，是一种更接近生理状态的血液净化方法。

2、血滤的特点：血流动力学稳定
    是临床最突出的优点。HF等渗地清除血液中的溶质，这对保持细胞外液的高渗状态、促进细胞内液向细胞外间隙转移是十分重要的。这样脱水时，即使总体水减少，细胞外间隙也可迅速“再充盈”，以保持细胞外容量的稳定。

3、并发症：
    1）耗损综合征：长期血滤导致体内氨基酸、低分子激素及某些微量元素丢失，引起相应的临床症状。
    2）低血压：发生率为5％，主要由于滤过速度过快或补液量不足所致。

四、透析与血滤的比较

1、原理：弥散与对流。

2、生物效应的比较：

3、临床疗效的比较：
    以下选取1994年在维也纳召开的第三界国际CRRT年会上的一份临床报告为例，选择100例急性肾衰患者为样本，48例CVVH，52例IHD，结果如下：

    以上我们在原理，生物效应及临床疗效三方面对血透与血滤进行了比较，可总结如下：
    1）血滤是模仿人类肾小球滤过功能应用对流的原理来清除水和溶质的，比血透（通过弥散的原理）更接近生理性；
    2）血滤在保持内环境和血流动力学稳定，维持脑灌注，清除中大分子等方面有血透无法比拟的优势；
    3）临床报告显示血滤治疗组肾功能恢复率，生存率均较血透组高，且在营养支持与控制流体方面有很明显的优势。