犬细小病毒感染症的诊疗原则

    犬细小病毒（Canineparvovirus，CPV）非常稳定且对环境有相当耐性，可在环境中存活数个月以上。该病毒的传染也非常快速，是一种高度传染性的传染病，可以经由排出的粪便传染给其他犬只。未治疗的病犬死亡率高达90%以上，而一般在良好的治疗计划下，0~95%大多可以痊愈。当犬细小病毒感染一确诊，应当立即开始进行治疗并且做好良好的消毒与隔离，避免院内感染之情事发生。

一、犬细小病毒感染症
    犬细小病毒（Canineparvovirus，CPV）属于犬小病毒科（Parvoviridae），是一种小、无封套的DNA病毒，可分成CPV-1和CPV-2两型，都是非常稳定且对环境有相当耐性。已知CPV-2可在环境中存活5个月以上。
    犬细小病毒的传染非常快速，是一种高度传染性的传染病，可以经由排出的粪便传染给其他犬只，这些带有病毒的粪便，如果沾在犬只或其他物体上，都会散播病原而传染别的犬只。CPV-1的致病力较弱，8周龄以上的犬只感染通常无临床症状或仅轻微下痢。而CPV-2可感染各年龄层的犬只，在12周龄以下的犬只会造成严重的临床症状，一般我们常说的犬细小病毒感染主要即指CPV-2的感染。CPV-2又可分成CPV-2a、-2b、-2c三种变异株，其中CPV-2c具备感染猫的能力。据研究，台湾地区的犬细小病毒株以CPV-2a、-2b为主。
    CPV-2经由口鼻接触到污染粪便而在犬只间快速传播，经口食入后1~5天内，病毒于扁桃腺及肠系膜淋巴结中增殖并侵入小肠腺窝、消化道上皮、骨髓及其它淋巴组织，并产生病毒血症，感染后约3-7天出现症状（潜伏期）。CPV-2约在感染后4~5天开始排毒，而到恢复后10天内都可能持续排毒。
    CPV-2对快速分裂繁殖中的细胞最具感受性，例如肠道绒毛上皮细胞、骨髓细胞、淋巴节细胞和心肌细胞，8周龄不到的幼犬由于心肌细胞分裂旺盛，极容易遭受病毒攻击而造成心肌炎并导致心脏衰竭与死亡。8周龄后感染的幼犬，病毒破坏小肠上皮细胞，造成肠炎性出血性下痢；肠道黏膜屏障也因病毒而被破坏，同时CPV-2侵犯淋巴结与骨髓使得淋巴球与白血球显著下降，故病犬时常并发二次性细菌感染与败血症，进而引发循环障碍、多重器管衰竭最后死亡。

二、犬细小病毒感染症的诊断
    小于2岁的年轻犬只若突然出现腥臭的出血性下痢，往往会优先怀疑犬细小病毒的感染。然而，并非所有犬只的血痢都一定是犬细小病毒的感染，同时也要考虑是否有细菌性或寄生虫性的因素存在。诊断犬细小病毒的感染需要依照病犬病史、疫苗注射纪录、是否与带毒犬只接触、临床症状、血液学检查与实验室诊断结果。
    诊间最常用来做犬细小病毒确诊的工具为ELISA试验套组，虽然ELISA具有一定的敏感性与特异性，但伪阳性可能发生在疫苗接种后5到12天；而伪阴性可能发生于感染早期（尚未排毒）及感染10-12天后（此时身体产生抗体，待测抗原可能被粪便中的抗体中和），可进一步使用PCR来确诊与鉴定病毒株。

三、犬细小病毒感染症的治疗原则
    犬细小病毒的治疗以支持疗法为主，其治疗原则包括：维持体液与电解质平衡、预防二次性感染、控制胃肠道症状、维持动物营养、抗病毒治疗、其它治疗等。若能在病犬确诊时，立即订立良好的治疗计划，越能有效帮助病犬度过发病期。

维持体液与电解质平衡
    犬细小病毒感染，由于严重的下痢、呕吐，经常存在者一定程度的脱水与电解质不平衡的问题。早期立即给予输液治疗并补充电解质是首要任务，笔者习惯使用乳酸-糖-林格氏液（Dextrose-Lactated-Ringer’s）作为输液基底，并配合病犬血钾值额外添加氯化钾（表1）。
    由于犬细小病毒感染会使病犬因下痢大量失去水分，所以输液的量一定要计算连额外丧失的水分都要补足，计算时除了维持输液量外，还要计算脱水量以及预期流失量。感染的幼犬容易有低体温的问题，因此在初期快速补充水分时最好配合使用点滴加温器来维持体温。若病犬因肠炎造成蛋白流失，出现低白蛋白血症，则需要考虑输血浆或是胶体溶液以维持循环体液。
    表1、 脱水评估

    *并非所有动物都会表现所有症状
    表2、钾离子补充量

预防二次性感染
    由于细小病毒感染，肠道黏膜屏障被病毒破坏，同时侵犯淋巴结与骨髓使得淋巴球与白血球显著下降，病犬非常容易并发二次性细菌感染与败血症。因此抗生素的使用在细小病毒的治疗是相当重要且急迫的。笔者习惯使用头孢唑啉（Cefazolin [22 mg/kg，IV，tid]）来做第一线的用药；而对较严重或是白血球已显著下降的病例，则可再合并使用拜有利（Baytril，enrofloxacin [5 mg/kg，IM orIV，sid]）、甲硝唑（Metronidazole[10 mg/kg，slowIV，bid]）或是艾米康丝菌素（Amikacin[10 mg/kg，IV，tid]）等对厌氧菌较有效的抗生素。然而，因艾米康丝菌素具肾毒性，在动物的脱水尚未改善前并不建议使用；拜有利会影响关节软骨的发育，不建议用于未发育完全的大型幼犬。

控制胃肠道症状
    细小病毒感染的动物大多存在呕吐的症状，止吐是治疗中相当重要的一环，因为持续呕吐会造成脱水、电解质不平衡以及无法有效摄取口服药及饮食营养。止吐药可选择甲氧氯普胺（Metoclopramide [0.3 mg/kg，PO orSC, tid or 1–2 mg/kg/day constant-rate infusion]）或是马罗匹坦（Maropitant [1 mg/kg，SC，sid for 5 days]），马罗匹坦的安全性及效果较好是笔者的首选。胃肠道保护方面，可给予硫糖铝（Sucraflate）保护黏膜以及西咪替丁（Cimetidine）或雷尼替丁（Ranitidine）治疗溃疡。虽然病畜都会有下痢的问题，但并不建议给止泻药，因为肠道中内容物（坏死黏膜、大量细菌以及细小病毒等）滞留于受损肠道中会增加全身感染的风险。

维持动物营养
    在过去细小病毒感染的治疗建议为在呕吐控制前需要禁食禁水至少12小时，然而据一些研究发现，若在感染病犬开始治疗的第一天即开始喂食，相较于停止呕吐后12小时才开始喂食，其康复的时间可缩短且较能维持体重。若病犬已无食欲，则需考虑装置鼻胃管喂食。食物应以高蛋白、低脂肪、易消化的食物为主，如鸡肉泥或泡软的处方粮等。若病犬无法耐受经肠道喂食的方式，则需辅以部分静脉营养(PPN)或全静脉营养(TPN)。

抗病毒治疗
    初步证据表明注射猫重组干扰素ω（2.5U /千克，四，SID连续3天）可减轻细小病毒感染的临床症状和死亡率。抗病毒剂奥司他韦（Oseltamivir [2 mg/kg，PO，bidfor 5 days]）为一种神经胺酸酶抑制剂，可能可以限制病毒侵入小肠隐窝细胞，减少胃肠道细菌定殖和产毒的能力，报告指出可以减轻症状以及缩短住院时间。
    高免血清或从康复病犬自制的血清疗法或可提供病犬被动免疫，虽目前无较严谨的研究证据支持，临床上仍有兽医师认为有其效果，但须注意因为注射血清引起的过敏休克问题。初乳中含有大量的抗体可与病毒对抗，可做为营养的支持与肠道免疫的保护，有些商品化的产品含有初乳可用以辅助治疗。

四、犬细小病毒感染症的监控
    因为犬细小病毒感染存在一定的死亡率，我们需要藉由密集的监控以便调整治疗方针，如此才能适时给予病犬适当的治疗。当确诊为细小病毒感染后，以下检测或监控是需要立即安排进行的：

血中蛋白质
    因病犬严重下痢可能造成低蛋白血症，使得循环血液无法留住水分，导致危及生命的水肿问题。因此在开始输液治疗前，应检测血中白蛋白及总蛋白，如果太低应给予血浆或胶体溶液治疗。

血中钾离子
    因病犬严重下痢往往造成低血钾症，血钾浓度的急遽改变可能导致危及生命的问题。因此在输液治疗时，最好能够监控血中钾离子浓度，并依据血钾值补充氯化钾至输液中。

血液学分析
    监控白血球及淋巴球总量，评估病犬免疫系统以及二次感染的风险。当白血球总数过低时，意味着动物免疫系统低下，存在着高度感染的风险，此时可能需要使用更广效的抗生素治疗。

水合状态
    犬细小病毒感染往往需要积极的输液治疗，为了避免过度补水的情况发生，必须定时监控病犬血压、评估CRT、皮肤张力、呼吸状况、体重及排尿量…等等。

腹部检查
    由于肠道感染可能导致病犬肠道蠕动力改变，严重可能产生肠套迭的问题，可藉由触诊或是B超诊断。
    笔者医院细小病毒治疗参考流程

五、犬细小病毒感染症的预防

环境消毒
    犬细小病毒和所有的细小病毒一样，对环境之抵抗性相当强，可以耐过60℃环境中1小时，于自然环境中5到7个月仍具有感染力。由于病犬会自粪便中排出大量病毒，因此，医院内环境、器具、工作人贝等之消毒务必确实，以避免成为传染媒介。
    犬细小病毒属于亲水性病毒（HydrophilicVirus），而消毒剂依照可杀灭微生物的范围可分低程度、中程度与高程度三个等级，只有高程度消毒剂才能有效消毒亲水性病毒。因此，诊间若要针对细小病毒（犬细小病毒感染、猫泛白细胞减少症）进行消毒，最好选择高程度消毒剂才能有效控制病原。高程度消毒剂包括：臭氧水、二氧化氯、戊乙醛、超氧化物（卫可、广卫）以及1000ppm以上的次氯酸钠等。

预防注射
    犬细小病毒疫苗己广泛在临床上使用，不论是何种剂型的疫苗都能有效地提供犬只对抗细小病毒感染之免疫力。而活毒疫苗提供的保护效期较长，且其受来自母体移行抗体干扰免疫效果之影飨也稍低。
    虽然目前的疫苗大致有效，但是临床工作者在面对本病之预防时，仍面临相当程度的挑战，原因在于母体移行抗体可能导致犬只产生免疫反应的效果降低。初生幼犬在接受母体移行抗（来自初乳）后，直到6至l5周龄时，该移行抗体力价才会衰退至相当程度以下。很不幸地，此时移行抗体无法有效提供幼犬保护，但却会干扰活毒疫苗的效果，因此幼犬在这数周内，可能即便接受疫苗注射亦无法有效产生抗体。

细小病毒的疫苗预防注意事项：
    （一）在幼犬20周龄前，尽可能避免任何与犬小病毒接触之机会。
    （二）幼犬可于6~8周龄时接受第一次免疫注射，之后每隔3~4周再注射一次，直到20周龄。
    （三）要告知畜主，在移行抗体仍存在时可能无法有效免疫，要完成免疫计划后才能安心。   

六、预后
    犬细小病毒感染病犬的预后与病毒种类、病犬感染时的年龄、病犬体型以及就诊时间等息息相关。未治疗的病犬死亡率高达90%以上，而一般在良好的治疗计划下，大多可以痊愈（80~95%），若病犬在症状出现后的3~4天仍存活，往往具有较好的预后，通常7天即可痊愈。8周龄不到的幼犬由于心肌细胞分裂旺盛，极容易遭受病毒攻击而造成心肌炎并导致心脏衰竭与死亡。体型小的幼犬感染细小病毒相较大型幼犬死亡率较高，容易因营养不良、低体温等问题导致病情难以控制。

参考文献
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