犬真性红细胞增多症病例分析

病例基本信息
    杂种犬，7岁，♀，6.8 kg。

就诊原因
    因近一周以来食欲减退、多饮多尿前来就诊，平时除了有经常打喷嚏的症状外，无其他异常表现。

病史
    该犬于3岁时做过因子宫蓄脓接受过病理性子宫卵巢摘除术，术前CBC检查显示其RBC总数、红细胞比积（Hemocrit，HCT）、HGB均升高。

体格检查
    患犬精神稍差，不爱运动，T 38.6℃。

鉴别诊断
    库兴氏综合征、糖尿病、慢性肾功能衰竭、肾上腺皮质节能减退、消化道疾病。

诊断计划
    CBC、生化检查、ACTH刺激试验、腹部超声检查。

实验室检查
    CBC
    表1 血常规检查结果（血细胞计数由NIHON KOHDEN Cellteu E完成）

红细胞像：
    该犬的RBC、HCT、HGB均显著升高，血涂片中红细胞无明显异常。红细胞增多症可见于相对红细胞增多症、暂时性红细胞增多症和绝对红细胞增多症。相对红细胞增多症主要是脱水引起的，该病例中，HCT升高至70.1 %的同时，血清生化检查显示TP、ALB、GLO均正常，因此可以排除显著脱水；暂时性红细胞增多症为脾脏收缩引起的，常见于应激、兴奋或疼痛，但红细胞升高程度有限，不可能达到该病例升高的程度；排除以上两种可能，可以推断出该病例发生了绝对红细胞增多症。
    红细胞增多症又可分为原发性红细胞增多症和继发性红细胞增多症两种。原发性红细胞增多症多见于骨髓异常增生性疾病，而继发性红细胞增多症真性红细胞增多症[1-2]。由于该病例的红细胞像可能是红细胞增多症引起的，但红细胞增多症的原因待查。

白细胞像：
    未见明显异常。

血小板：
    PLT计数下降，但血涂片中血小板凝集，提示其血小板数量正常。

血清生化检查
    表2 血清生化检查结果（血清生化检查由TOSHIBA 40RF完成）

    血清生化检查结果未见明显异常。由于TP、ALB和GLO均在参考范围内，CREA和BUN也在参考范围内，进一步佐证动物无明显脱水的现象，排除了红细胞相对增多的可能性；CREA和BUN均在参考范围内，也可以排除慢性肾功能衰竭引起的多饮多尿；肝酶正常，不支持肾上腺皮质机能亢进，电解质正常，不支持肾上腺皮质机能减退；因此，需要进行全面的内分泌检查仪筛查多饮多尿的原因。

内分泌检查
    表3  内分泌检查结果（注：内分泌检查由BIOMERIEUX Mini VIDAS完成 ）

    红细胞增多症可能为原发性的，也可能继发于肾脏肿瘤、肾上腺疾病等，但该病例的内分泌检查结果显示其甲状腺功能正常，排除了继发于甲状腺机能亢进的可能；ACTH刺激试验提示医源性库兴氏综合征，但患犬无使用皮质类固醇药物的历史，考虑到ACTH刺激试验在诊断库兴氏综合征方面的敏感性和特异性，因此，需进一步检查肾上腺功能。

影像学检查
    腹部超声检查提示患犬的泌尿系统、肾上腺均未见明显异常，因此，红细胞增多症和多饮多尿症状并非继发于肾脏疾病或肾上腺疾病。

诊断总结
    结合病史和以上检查，该病例被诊断为犬真性红细胞增多症。

治疗计划
    该病的治疗方式主要有两种：放血治疗和化疗。放血治疗的放血量为15～20mL/kg，可根据CBC监测结果和患犬的临床症状调整放血量和放血频率。若采用羟基脲化疗，初始剂量为30 mg/kg，每天一次，口服给药，连用7～10天，之后根据临床症状和CBC监测结果调整用药剂量。与主人沟通后，主人首先选择放血治疗。

病例转归
    该患犬于诊断后第16天首次接受放血治疗，经颈静脉放血量为130 mL，两周后（初诊后第32天）复查CBC，结果显示患犬的RBC、HCT、HGB和首次放血前几乎一样（见表1），患犬接受第二次放血治疗，第二次放血仍经颈静脉放血量均为130 mL。第二次放血治疗后患犬临床症状消失，主人拒绝再次接受放血治疗或化疗，带回家静养。
    18月后电话回访显示该病例在家表现良好，至今健在，而且无明显临床症状。

讨论
    犬真性红细胞增多症是一种非常罕见的疾病，疾病多为进行性发展；临床症状可能很剧烈，由于循环血液增多（多血症），患犬可能出现黏膜鲜红[1,4]；报道显示患犬还有可能会出现神经系统症状、多饮、多尿、阵发性打喷嚏等症状。该犬有经常打喷嚏的症状，放血治疗后症状消失，因此我们推测这一症状是鼻黏膜血液粘滞度增加引起的。
    PV以红细胞计数、PCV（可升高至70 %～80 %）显著升高、血清蛋白（总蛋白和白蛋白均正常）正常为特征[4-6]，该病例的实验室检查结果符合这一特征。该病例4年前做病理性子宫摘除术时CBC检查显示其RBC、HCT、HGB轻度升高，当时其CBC的变化可能为脱水引起的，但也可能是PV的早期表现。由于PV患犬的血液粘滞，可能会因微血管损伤继发血小板减少症[6]，该病例无相关表现。该病例因多饮多尿前来就诊，但影像学检查和内分泌检查排除了可能会引起PV的肾脏肿瘤疾病、肾上腺皮质机能异常和甲状腺机能亢进。虽然PV是以红细胞系显著增生为特征的疾病，但报道显示骨髓检查并非筛查本病的良好诊断方法。可进行动脉血气检查以排除继发于血氧浓度下降的心肺疾病；也可通过检查血清促红细胞生成素浓度来排除其他疾病[1, 6]。
    目前犬PV主要有两种治疗手段，一种为定期放血，一种为采用羟基脲化疗，也可两种方法联合应用[1,4,7]。放血治疗的放血量为15～20 mL/kg，可根据CBC监测结果和患犬的临床症状调整放血量和放血频率。若采用羟基脲化疗，初始剂量为30 mg/kg，每天一次，口服给药，连用7～10天，之后根据临床症状和CBC监测结果调整用药剂量，若出现嗜中性粒细胞减少症或血小板减少症需暂停化疗或降低给药剂量[3,7]。该病预后较好，使用羟基脲化疗的犬的存活时间很长（大于2年）[1]。该病例接受了两次放血治疗，临床症状完全消失，5个月后回访表现良好，有待进一步跟踪治疗。

参考文献
[1] Nelson Richard W., Couto C.Guillermo. 小动物内科学（第3版） . 夏兆飞, 张海彬, 袁占奎, 译. 第3版. 中国农业大学出版社, 2012.1120-1123.
[2] Harvey J W. Veterinary HematologyPAnGapeburst on Kno Retail Access Code: A DiAnGapnostic Guide and Color Atlas.W B Saunders Co; Psc, 2011.
[3] Richard W N, Couto C G. SmallAnimal Internal Medicine. Mosby; 4th, 2008.
[4] Codner E C. Transienterythrocytosis （Primarypolycythaemia） in a dog. Comparative HaematologyInternational, 1992,2（2）:111-113.
[5] Thrall M A, Weiser G, CampbellT W, et al. Veterinary Hematology and Clinical Chemistry. Iowa State UniversityPress; 2nd Revised edition, 2012.
[6] Nelson R W, Couto C G, King C. Manualof small animal internal medicine. St. Louis: 2005.
[7] Moore K W, Stepien R L.Hydroxyurea for treatment of polycythemia secondary to right-to-left shuntingpatent ductus arteriosus in 4 dogs. J Vet Intern Med, 2001,15（4）:418-421.