犬慢性瓣膜性心脏病的长期管理

慢性瓣膜性心脏病（Chronic Valvular Heart Disease，简称CVHD）是犬最常见的获得性心脏病。慢性瓣膜病变以二尖瓣粘液瘤样变性最为多见。由于瓣膜病变导致二尖瓣闭锁不全，引起心脏容量超负荷，进而心腔扩张，最终可致患犬发生充血性心力衰竭（Congestive heart failure, CHF）。从瓣膜开始病变到引起患犬心衰，通常需要几年时间。患犬的预后主要取决于此期间的疾病管理，合理的疾病管理可提高患犬生活质量，并延长生存时间（数月至数年）。
本文是笔者对三年内在本院就诊的犬慢性瓣膜性心脏病病例的回顾性调查。此期间诊断的心脏病病例近百例，通过超声心动检查确诊的犬慢性瓣膜性心脏病的近60例，因各种原因，接受长期疾病管理的病例共计25例。现总结如下：
1、材料与方法
1.1病例来源：2013年至2015年间通过超声心动检查确诊的25例慢性瓣膜性心脏病病例。25例患犬全部为小型犬，品种包括博美（6只），吉娃娃（5只），京巴（5只），贵宾（2只），西施（2只），腊肠（1只），雪纳瑞（1只），小型杂犬（3只）等。患犬平均年龄12.96岁，最小为8岁，最大为17岁。其中，公犬13只，占52%，母犬12只，占48%。
1.2仪器设备：HEINE听诊器，意大利百胜Mylab Five VET多普勒超声仪，X线机(iCR Vet)，PARKS Medical动物用多普勒血压计，广东邦建心电图机ECG300
1.3诊断过程
1.3.1 临床检查详细记录病例品种、性别、年龄等基本信息，进行完整的病史调查（如是否出现运动不耐受、虚弱、咳嗽、呼吸困难、昏厥、腹围增大等）及体格检查（如动物体况、心脏听诊、肺部听诊、黏膜色泽、再充盈时间等）。拍胸腔X线片并评价(VHS椎体测量系统)，做超声心动检查并评价。
1.3.2 心衰分级根据美国兽医内科协会（ACVIM)心衰分级标准（表1）对患犬的心衰情况进行分级。

1.4治疗
1.4.1治疗方案制定
根据患犬的心衰分级，制定相应的治疗方案，长期持续给予心脏病口服药（不少于6个月）。
1.4.2后期监测
单个病例连续监测时间不少于6个月。监测内容包括：
a)血压：全部病例定期监测血压（每1-3个月）
b)实验室检查：全部病例定期复查血常规、肝肾功、尿检（每3-6个月）
因各种原因，以下检查仅对部分病例进行监测
a)心电图：3例昏厥病例定期监测ECG（每3-6个月）
b)影像学检查：11例病例定期复查X线（每6-12个月），8例病例定期复查超声心动图（每6-12个月）
2. 结果
2.1  诊断：22例病例以二尖瓣病变为主，3例病例以三尖瓣病变为主
2.2  初诊病例心衰分级（25例）：阶段B  3例（B2）；阶段C 22例，其中C1  6例，C2  14例，C3  2例
2.3  管理方案  根据病例的心衰分级，制定相应管理方案（见表2）。

2.4  后期监测情况
a)血压：患犬心衰稳定期的平均收缩压为130mmHg
b)实验室：患犬CBC多无明显异常，偶见的异常有NEU、MONO轻度升高；截止到交稿日期，1例患犬出现肝功能异常，9例（9/25）患犬出现肾功能异常，从确诊用药到出现肾损伤的发展时间，最短为7个月，最长为32个月，平均为20个月。伴发肾损伤的病例中，6例已死亡。
c)心电图：3例昏厥患犬的ECG异常包括窦性心律不齐，房颤，室内传导阻滞，室性心动过速等
d)影像学：胸腔X线复查（11例），5例病例VHS有增加，6例病例VHS无明显改变；超声心动复查（8例），3例病例数值有增加（>5%）,5例各项数值差异不显著
3.讨论
3.1流行病学  慢性瓣膜性心脏病在老龄犬的盛行率较高，13岁以上的老年犬，约30%都存在不同程度的瓣膜退行性病变[1]。任何品种的犬都可能罹患瓣膜疾病，但小型犬更为常见，如查理王猎犬、迷你型/玩具贵宾犬、吉娃娃、博美犬、约克夏梗等。此次病例统计中常见犬种为博美、吉娃娃、京巴，与地区人民养犬喜好相关。患犬平均年龄12.96岁。暂未见明显性别倾向。
3.2病例讨论  肾损伤在评估心衰患犬的预后方面有十分重要的作用。截止到发稿日期，9例病例已出现肾功能异常（9/25），占统计病例的36%。较高的肾功能恶化发生率，涉及的因素可能有以下几点：
1)老年病。慢性瓣膜性心脏病病例基本为老年犬，平均年龄超过12岁。患犬病史多复杂，同时可能伴有其它全身性疾病，如高血压、甲亢、甲减、肾上腺皮质机能亢进/减退、糖尿病等，均可对肾脏及心脏产生不良影响。
2)长期心脏病用药的影响。ACEI类药物，即血管紧张素酶抑制剂，其对肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统（RAAS）的抑制作用，可影响肾脏的自我调节，导致肾小球滤过率（GFR）降低；利尿剂的使用是治疗心衰的基石，但其又是一把双刃剑，不当使用利尿剂（利尿过度）可激活神经体液介质，减少肾脏血流灌注而诱发急性肾损伤。
3)肾损伤是心衰常见的并发症，称为“心肾综合征”。病因主要为心肾间相互调控与相互作用失常。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），一氧化氮(NO)/反应性氧自由基(reactive oxygen species, ROS)的平衡，炎症、交感神经系统(sympathetic nervous system，SNS)间的平衡，是心肾相互作用中重要的调控因子。心衰时心输出量下降引起肾动脉灌注不足，静脉压增加，肾小球滤过率降低等，可导致肾损伤，而肾损伤引起的RAAS系统、静脉压等的异常又会对心血管产生不利影响，引起循环连锁反应，导致其它因素紊乱(对抗或协作)，最终引起心脏和肾脏功能的恶化和结构破坏。
心衰患犬的治疗需综合考虑各方面的影响，用药期间监测肾脏指标，尽早发现问题及处理问题。出现肾衰的心脏病患犬预后谨慎/不良。
3.3心衰分级  适当的病程管理基于合理的心衰分级。纽约心脏协会、国际小动物心脏健康委员会、美国兽医内科协会等组织都对犬充血性心力衰竭进行了分级。相较而言，美国兽医内科协会对心衰的分级综合考虑了遗传、心脏检查结果、各阶段症状等因素，更为客观，适用于临床治疗方案的制定。
病例报告中，除3例病例为健康体检时发现心脏问题，其余病例均在动物主人发现犬存在心脏病相关症状后，来院确诊为慢性瓣膜性心脏病。国内动物主人对中老年犬的体检观念尚未普及，临床上诊断的心脏病多已处于心衰分级阶段C，确诊后平均生存时间为1-2年。
3.4 犬慢性瓣膜性心脏病的长期管理  根据临床患犬心衰分级情况，制定慢性瓣膜性心脏病的阶段性管理方案。
1)阶段A  慢性瓣膜性心脏病遗传倾向的高危犬种，如查理王猎犬、博美、京巴、吉娃娃等，应定期（如每年）进行心脏相关检查。存在心脏病家族史，或早期发现心脏问题的患犬，不建议种用。没有进行饮食控制或药物治疗的必要。
2)阶段B  可开始控制患犬饮食（低钠饮食），限制运动，避免过度激动。初诊详细评估心脏情况（血压、ECG、胸腔X线、超声心动、血液学检查等），之后定期复查（每12个月）。此阶段是否使用ACEI类药物尚存争议。
3)阶段C  阶段C的饮食建议除限制钠盐的摄入外，还应保证足够的热量及蛋白质（除非患犬已伴发严重的肾脏疾病），以防止因心脏病引起的恶病质的发生，活动管理同阶段B。定期复查的时间视患犬的临床症状决定（通常为3-6个月），具体可细分为三个阶段进行管理。阶段C1是稳定的心衰状态，此阶段的管理目标是尽可能长时间的稳定患犬的临床症状，常规使用的药物包括呋塞米（最低剂量）、螺内酯（最低剂量）、ACEI（正常剂量），选择性药物如β受体阻滞剂、匹莫苯丹（最低量）、氨氯地平（控制高血压）、噻嗪类药物等；阶段C2是轻度到中度的心衰，此阶段的管理目标是改善患犬的血液动力情况，控制临床症状，常规使用的药物包括呋塞米、螺内酯、ACEI、匹莫苯丹，选择性药物如地高辛、地尔硫卓（控制室上性心动过速）、氨氯地平（控制高血压）、噻嗪类药物等，不建议使用β受体阻滞剂，过度静脉补液等；阶段C3是严重的或危及生命的心衰，此阶段的管理目标是挽救患犬生命，恢复至稳定状态的心衰，常规使用的口服药物同阶段C2，另积极控制肺水肿，可能需要胸腔/腹腔抽液。急性期需给予氧气，视情况选择性用药有呋塞米、多巴酚丁胺、多巴胺等，静脉滴注。
4)阶段D  阶段D是顽固性心衰，经常规最大剂量给药后仍然存在临床症状。此阶段的管理目标是使患犬脱离生命危险，恢复至相对稳定的状况。急性期除最大剂量给予阶段C3药物之外，可能需要选择性给予其他类血管扩张剂（氨氯地平、硝普钠、肼屈嗪、西地那非等），吸氧，排除胸/腹腔液体，不存在严重肾损伤的病例可增加呋塞米剂量、使用频率或改变给药方式，建议监测ECG、血气电解质情况，末期伴扩张型心肌病的病例可使用多巴酚丁胺连续输注；慢性期口服药物的建议同前，可能需要额外皮下注射呋塞米，重复抽取胸/腹腔积液，在不影响食欲的情况下进一步限制钠的摄入，避免使用β受体阻滞剂。
 
参考文献
Larry P. Tilley, Francis W. K. Smith, Jr, Mark A. Oyama, Meg M. Sleeper, etc. Manual of Canine and Feline Cardiology ，the 4th edition. 2009, Elsevier.
Wendy A. Ware. Cardiovascular Disease in Small Animal Medicine. 2007, Manson Publishing.