工作单位：

申报职称：□高级    □中级  □初级

专业类别：□种植类  □养殖类 □农产品加工类 
             □工程类  □社会化服务类  □民间工艺美术类

联系电话：

联系地址：市（州）   县（市、区）
             乡（镇）      村

填报时间    20年 月 日

印 制

青海省农业农村厅
       青海省人力资源和社会保障厅
       青海省文化和旅游厅

学历

出生年月

政治面貌

健康状况

现有农牧民职称或
       从业证书及取得时间

从事拟申报职称类别工作
       起始时间

学习培训和工作简历

（填写说明：从取得最高全日制学历填起，主要填写参加培训经历和从事主要工作经历）

何时、何地
       曾受何种奖
       励与处分

从业规模及服务情况

（填写说明：近5年来，与申报职称专业类别相关工作开展情况。）

取得何种发明、专利、成果、著作、论文、作品等成果登记

时间

业绩名称（专利、论文等）或
       荣誉称号

发证机关（论文发表刊名）

农牧民职称申报诚信承诺书

本人承诺

本人承诺：本人已知晓农牧民职称相关政策，并自愿申请。此表所填写的内容和提交的各类证书、业绩材料、工作总结等申报资料及佐证材料均真实有效，无违法乱纪和失信行为等不良记录。同时，依法依规通过正常渠道反映相关情况，绝不在网络和有关媒体恶意歪曲、炒作、散播未经证实的相关信息和消息。若在审核中发现不真实的内容或上述资料涉及伪造等不诚信行为，本人愿意承担相应责任和一切后果。

申报人签字：       
         年   月   日

单位承诺

经审核，申报人所填写的职称申报信息、提交的职称申报材料均真实有效。

            单位负责人签名（签章）：               单位盖章
         年      月   日

公安部门意见

申报人员违法违纪情况

推 荐 审 批 意 见

申报人所在单位或村（社区）意见

乡（镇）政府部门意见

（单位盖章）
         年 月 日

（单位盖章）
         年 月    日

县（市、区）农业农村（文化旅游）
             主管部门意见

县（市、区）人力资源和社会保障部门意见

（单位盖章）
         年 月 日

（单位盖章）
         年 月 日

市（州）农业农村（文化旅游）
             主管部门意见

农牧民职称评定委员会评定意见

（单位盖章）
         年 月 日

（单位盖章）
         年 月 日

人力资源和社会保障部门审批意见

（单位盖章）
         年 月 日