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犬猫胰腺炎(三)——诊断2
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犬猫胰腺炎(三)——诊断2
特异性胰腺酶类测定Specific Pancreatic Enzyme Assays

对胰腺而言,更为特异的检测为淀粉酶和脂肪酶的催化试验,以及免疫测定,包括胰蛋白酶样免疫反应(TLI)和胰脂肪酶免疫反应(PLI)。催化试验依靠该分子催化体内反应的能力,因此依赖活性酶的存在;然而,它们不是种属特异性的。在猫,淀粉酶和脂肪酶的诊断价值是有争议的。然而,免疫测定利用抗体来对抗酶分子上远离活性位点的一部分,这样的测定结果中也包括非活性前体(如胰蛋白酶原); 这些酶类具有器官和种属特异性。
各种检测的优点和缺点见表。总的来说,PLI具有最高的敏感性,可能在犬猫都具有最高的特异性,而且在猫是目前最可靠的胰腺炎检测方法。最近的研究表明PLI用于犬急性胰腺炎的诊断,其敏感性介于86.5和94.1%之间,特异性为80%-90%或66.3-77.5%,取决于这些研究使用的临界值(cut-off)和方法学(Mansfield et al, 2012; McCord et al, 2012)。在猫的一项研究表明该测试在中度到严重急性胰腺炎的敏感性为100%,但对于轻度胰腺炎,敏感性仅为54%,特异性为91%(Forman et al, 2004)。 然而,在患慢性胰腺炎的犬猫,该测试的敏感性较低(见下一部分)。目前已有犬猫PLI的SNAP测试的商品试剂盒可用(详见http://www.idexx.com/animalhealth/testkits/snapcpl/index.jsp),该试剂盒有助于犬猫胰腺炎的快速诊断。

血液学检查在犬猫均可以给出一些预后指示。在犬最佳预后指标为改良脏器评分(modified organ score)。该系统从人类推算而来,但其作为预后和治疗指标的用途还未得到严格的评估。TAP为胰蛋白酶在小肠中激活时水解去掉的小肽,在种属间高度保守,所以人类的酶联免疫吸附法(ELISA)也可用于犬和猫。在犬猫,血浆或尿液中的TAP水平升高,其敏感性或特异性并不比目前可用的诊断胰腺炎的其他血液测试高,但是确实还是有一定的诊断价值。在各个诊断测试中,以下测试被发现为犬的消极预后指标:高的尿液TAP/肌酐比、血清脂肪酶活性明显升高、血清肌酐和磷浓度明显升高和低尿比重。最近的研究确定低体温和代谢性酸中毒为胰腺炎患犬的消极预后指标(Pápa et al, 2011)。研究发现在猫的消极指标为:低离子钙水平和白细胞减少症。尿液或血浆TAP水平在猫没有预后价值,TLI在犬猫的升高程度也没有预后价值。犬PLI(cPLI)活性的升高程度是否具有预后意义目前还不清楚。
影像学诊断

在犬猫,胰腺超声是最敏感且简便易行、非侵袭性的检查方法。内窥镜超声可能更为敏感,但是仅在为数很少的中心可用。胰腺炎患者的腹部X光片通常只显示轻微改变或无变化,甚至在患有严重疾病的患者(图40-5)。然而,在急性胰腺炎患者,腹部X光片在排除急性肠道阻塞方面起着重要的作用,这会导致明显的改变,主要为肠道的扩张、积气、套叠环(stacking loops)和存在不透射线的异物。患急性胰腺炎犬猫的典型X线改变(腹背位)包括位于前腹部的一个对比度降低的病灶,与局部腹膜炎有关,一个扩张的固定的(C形) 和十二指肠近端横向偏移,以及横结肠的尾部移位。偶尔可在胰腺区域看到一个团块样物质,通常是脂肪坏死的结果。相反胰腺肿瘤通常较小,但是仅靠X光影像不可能鉴别脂肪坏死和肿瘤。在许多患急性或慢性胰腺炎的犬猫,腹部X光片似乎是正常的。如果可能的话应当避免钡餐造影,因为它们并不有助于诊断。
在患胰腺炎的人最敏感的影像学检查为核磁共振成像(MRI)、 计算机断层扫描(CT)和超声内镜 (EUS)。除此之外,在人还进行内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)使导管显影,并可借助一个纤细的内镜对胰腺进行活检采样。
迄今为止,CT在犬猫上的应用是令人失望的。最近报道显示胰腺MRI在猫(但不是犬)的应用有突破,但是不能广泛应用(Marolf et al, 2013)。尽管最近的一项在比格犬的研究表明EUS能够对大部分的胰腺显影,除了远端的第3右叶(except the distal third of the right limb),且可以获得FNA样本(Kook et al, 2012)。ERCP在正常比格犬和慢性胃肠疾病患犬已有描述(Spillmann et al, 2004, 2005) ,但是技术难点是在体重低于10 Kg的犬使用会有胰腺炎恶化的风险。因为所有的这些技术均需要全麻,它们可能永远也不会在患有严重急性胰腺炎的小动物上被广泛使用。经皮超声对胰腺疾病具有高度特异性,如果发现病变,通常是真实的;但是敏感性的高低取决于操作者的技术和疾病的严重性。对于典型的急性胰腺炎患犬/猫,超声具有较高的敏感性,因为相关水肿和胰周脂肪坏死可导致可见的界面。对于慢性和轻度急性胰腺炎的患犬/猫,敏感性低很多(Fig. 40-6)。
腹腔液分析Fluid Analysis

一些胰腺炎患犬/猫会有腹腔积液。腹腔液穿刺分析通常表明为血清血液的无菌渗出液,尽管在猫也有改性漏出液和乳糜性渗出液的报道。在腹腔液中淀粉酶和脂肪酶的浓度可能高于血清中的浓度,且渗出液中脂肪酶浓度高有助于诊断(Guija de Arespacochaga et al, 2006)。在少数急性胰腺炎患犬因广泛性血管炎也会发生胸腔积液。
组织病理学Histopathology

急性胰腺炎的确诊只有通过胰腺活检的组织病理学检查获得,但是该项检查具有侵袭性,在绝大多数病例并不适用。然而,如果对动物进行开腹探查,临床医生应该始终记得肉眼检查胰腺,最好获取一小块活检样本。胰腺通常呈现严重发炎,可能具有团块样外观。后者通常由脂肪坏死和/或纤维化引起,而不是肿瘤;因此不应该在没有细胞学或病理学的证据支持下,仅仅基于胰腺的肿瘤样外观而对动物实施安乐术,因为胰腺的大团块是肿瘤的情况极罕见。胰腺肿瘤通常是恶性的,在肿瘤变大前就会广泛转移而引起动物死亡。尽管有相关临床症状,但小肠部位的解剖可能发现胰腺外观无异常,尤其是胰腺炎患猫以及轻度慢性胰腺炎犬猫。如果操作轻柔,不破坏血供的话,胰腺活检应该是安全的,不会引起高的术后胰腺炎风险。一项研究表明在27只正常犬进行胰腺活检,活检后有一些胰酶水平升高,但是cPLI没有升高,且术后没有胰腺炎的临床症状 (Cordner et al, 2010)。最好从胰叶的尖端采一小块活检样本,不要结扎任何血管,尤其是右叶的血管,因为它与邻近的十二指肠共享血供。也可用腹腔镜对胰腺进行活检,很安全,通常使用clamshell活检钳(详见第36章腹腔镜)。
然而,在绝大多数病例都不会进行活检,只是基于临床怀疑、胰腺特异性酶测定和诊断影像学作出诊断。对于犬猫的胰腺炎诊断,没有敏感性和特异性为100%的非侵袭性检测方法,在少数病例,甚至是病情严重的病例,所有检测都可能是阴性的。

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