一例犬糖尿病伴发胰腺炎的病例报告

摘要：
    随着宠物饲养量与老年动物的数量不断增加，以及宠物饲养环境与食物营养结构发生的巨大变化，犬糖尿病发病率逐年上升。犬患糖尿病后不仅生活质量下降，且医源性低血糖、酮症酸中毒，胰腺炎等并发症甚至会危及生命。本病是8岁以上犬多发的与胰岛素相对或绝对缺乏有关的内分泌紊乱的一种慢性病，多由慢性胰腺炎的急性恶化期中胰腺纤维化或坏死引起，碳水化合物的代谢被破坏，血糖过多和恶性糖尿。本文对１例Ⅰ型糖尿病伴发胰腺炎病犬进行详细分析，通过测量血糖、尿糖确诊为糖尿病，并通过实验室检查包括血细胞计数、血清生化检测及血气分析，排除并发症。治疗过程与主人共同配合，使用外源性胰岛素结合食物疗法。该犬的血糖控制稳定并接近正常值，身体状况得到改善，生活质量提高，主人对治疗效果满意。持续治疗方法是根据犬的身体情况及血糖变化适当调整胰岛素的剂量。

1病例分析

1.1基本信息
    8岁，泰迪，公犬，未去势，免疫完全。
    现病史：最近半年饮水增多，食量增大，精神沉郁，排尿次数增多，平时主要吃粮食，不定时会吃肉，没有呕吐腹泻。
    既往病史：全身皮脂腺增生 

1.2体格检查
    可视黏膜颜色正常，BCS5/9，体重12.2kg，体温37.4℃，呼吸24，心率136，触诊腹部柔软，腹围增大，被毛稀疏。轻微心律不齐，口腔检查发现该犬牙齿松动，有严重的牙结石等。体重显著下降，6月份免疫时体重为13.3kg。

1.3化验室检查

1.3.1血常规

    血常规结果显示，白细胞升高，有炎症，红细胞比容积升高，轻度脱水。

1.3.2生化
    就诊当天

血清生化结果显示血糖明显升高，碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转肽酶明显升高，淀粉酶有所下降。

1.3.3血气
    HCO3:17.8(20.0～29.0)降低；
    tCO2:18.8(21.0～31.0)降低；
    钾离子（K）:2.3(3.5～5.8)降低。

1.3.4尿常规检测
    患犬尿糖检测结果为＋＋＋＋，为严重尿糖。酮体检测结果为＋，为酮尿。

1.3.5果糖胺检测
    血液果糖胺浓度检测值215μmol/L,低出正常果糖胺下限。后用正常动物血样检测结果仍然偏低，未再进行检测。

1.3.6血糖曲线

    根据图1看出，该犬24ｈ内血糖浓度均高于正常值4.11～7.95mmol/L。，在绘制24ｈ血糖曲线过程中，于6:30、12:00、18:30进食，进食后血糖升高形成曲线的峰值。
    经敏感度测试未注射外源胰岛素时犬进食后血糖浓度持续上升，并始终维持在较高水平。皮下注射0.25IU/KG胰岛素，进食后血糖缓慢下降，6ｈ后血糖浓度再次上升。该犬对胰岛素敏感。

1.4 影像学检查

    图2.腹部X线片右侧位

    图3 腹部X线片正位
    从X线片上可见胃部充盈、膀胱充盈。
    根据以上内容判断疑似糖尿病伴发胰腺炎。

2.复查
    治疗五天后出现呕吐。
    治疗一周后复查生化：血清生化结果显示血糖有所下降，碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转肽酶仍有升高，脂肪酶升高。

    犬胰腺特异脂肪酶（CPL）检测有异常（阳性）。

3诊断
    根据问诊、临床症状、血糖分析及尿液检查结果，综合分析确诊该犬诊断为Ⅰ型糖尿病伴发胰腺炎。

4治疗方案
    治疗原则：住院治疗，通过液体疗法结合支持疗法，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱、预防继发感染。
    液体疗法采用双静脉通路，一边静脉输入生理盐水促进酮体排除；另一边为了预防胰岛素注射后的医源性低血糖情况出现。

4.1控制其他并发症
    0.9%氯化钠注射液100mL
    远征沃瑞特注射液60mg
    肝腹肽（促肝细胞生长素）2ml
    NPT注射用奥美拉唑20mg
    拜耳拜有利恩诺沙星注射液1.2ml
    连续5天，5天后出现呕吐情况检查有胰腺炎，调整处方：
    NPT0.9%氯化钠注射液100ml
    远征沃瑞特注射液100mg
    肝腹肽（促肝细胞生长素）
    注射用奥美拉唑20mg
    拜耳拜有利恩诺沙星注射液1.2ml
    复方氯化钠注射液500ml
    ATP三磷酸腺苷二钠注射液2ml20mg
    兽用药维生素C注射液2ml
    辅酶A注射液100U
    曲马多注射液
    由于多尿和酮酸中毒易伴发低钾血症, 所以应根据动物的尿量和酮体检查的结果,在静脉输液时适量补充氯化钾溶液。

4.2血糖监测、控制血糖
    该犬随机血糖为28.9mmol/L，而正常犬血糖为4.11～7.95mmol/L。
    本病例使用（精蛋白锌胰岛素注射液预混），其成分为30％可溶性中性胰岛素和70％低精蛋白锌胰岛素混悬液，初次使用胰岛素剂量为0.25IU /kg，每12ｈ皮下注射1次，注射后30min内喂食。注射胰岛素后，需对犬临床症状及血糖变化进行全面监护。本病例住院治疗期间，根据血糖曲线测试结果，调整胰岛素用量为0.6IU/kg，24ｈ的血糖曲线见

图4
    饮食使用糖尿病处方粮。

5预后
    该犬至出院血糖维持较平稳，该糖尿病犬出院前，医师首先培训犬主人有关胰岛素注射器使用方法；其次为犬常见临床症状评估及犬血糖测试方法；最后是医源性低血糖犬的急救措施。一旦犬出现低血糖症状，立即涂500g/L葡萄糖于犬的颊黏膜上，多数犬会在1min～2min内出现反应.

6 讨论
    犬糖尿病是犬的常见病。临床上如果犬禁食后血糖达 16.8 mmoL/L （300 mg/dL） 以上， 空 腹 血 糖 达8.4 mmoL/L 或 食后 2 h 后 血 糖 浓 度 仍 维 持 在11.2 mmoL/L 甚至更高，而且尿检尿糖为阳性或发现酮体即可诊断为糖尿病[1]。其临床症状是多饮，多食，多尿，体重减轻等。持续血糖升高会导致体内代谢紊乱，如白内障，胰腺炎，肾上腺皮质功能亢进等继发性疾病，其对生命质量和健康犬的严重威胁。
    确诊糖尿病时，确定存在持续高血糖和糖尿是很重要的。因为高血糖可将糖尿病与原发性肾性糖尿区别开来，而糖尿可区分糖尿病和其他原因所致的高血糖，采集血样时肾上腺素引起的应激性高血糖最常见。应激性高血糖在猫中常见，偶发于犬，特别是易兴奋、激动或具有攻击性的犬猫。
    糖尿病一般分为原发性糖尿病和继发性糖尿病。初级糖尿病可分为胰岛素依赖性糖尿病（I型）和非胰岛素依赖型糖尿病（II型）。事实上，所有的犬糖尿病被诊断为胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）。胰岛素依赖型糖尿病的特征是低胰岛素血症，尤其是胰岛素促分泌素（例如葡萄糖或胰高血糖素），血清胰岛素水平没有升高后诊断;处方食物或口服降糖药。
    非胰岛素依赖型糖尿病，常见于猫，90%的猫患了糖尿病之后都是非胰岛素依赖型糖尿病。 非依赖型糖尿病并不是由于缺乏胰岛素所导致的， 而是由于 β 细胞对胰岛素的感受性下降所导致的。当患病的犬猫血糖上升的时候，β 细胞就需要通过分泌大量的胰岛素来降低血糖，但是，胰岛素的 大 量 分 泌，会 使 得
β细胞暂时性的衰竭。 犬猫由于在短时间内无法分泌出大量的胰岛素来达到降低血糖的目的，进而就出现了暂时性的高血糖.[2]
    犬糖尿病病因仍不太清楚，但肯定是多种因素复合作用的结果。遗传倾向、感染、胰岛素拮抗性疾病和药物、肥胖、免疫介导性胰岛炎和胰腺炎已公认为是引发IDDM的病因。最终的结果是β-细胞功能丢失，低胰岛素血症和葡萄糖进入细胞障碍，以及肝脏糖异生增加和糖原分解。[3]其引发的高血糖和糖尿会引起多饮、多尿、多食和体重下降。为弥补血糖利用不足而生成酮体时，会引起糖尿病酮症酸中毒。IDDM患犬B-细胞功能的丧失是不可逆的，须终生使用胰岛素控制血糖。与猫不同的是，暂时性或可逆性糖尿病在犬不常见。
    有时，一些主人会因白内障引起的突然失明而去医院就诊。糖尿病典型的症状可能会被主人忽视或认为是无关的。如果主人未注意到无并发症糖尿病的典型症状，且未发生白内障引起的视力异常，患犬可能会出现渐进性酮血症和代谢性酸中毒的全身性症状.开始出现临床症状至发展到糖尿病酮症酸中毒（diabeticKetoacidosis,DKA)的时间不定，可能为几天至几周。体格检查体格检查结果取决于是否存在糖尿病酮症酸中毒及其严重程度，糖尿病诊断前的持续时间和其他并发症的性质。非酮血症糖尿病患犬体格检查时无典型异常。许多糖尿病患犬出现肥胖，但身体其他状况很好。长期未治疗的糖尿病患犬可能存在体重下降，除非存在并发症（如胰腺外分泌功能不全），否则很少出现消瘦情况。被毛稀疏、干燥、易断、无光泽，且可因过度角化而出现鳞屑。糖尿病引起的脂肪肝可能会引起肝肿大。患犬晶状体内形成白内障也是一个常见的症状。其他异常可见于糖尿病酮症酸中毒即多饮、多尿、多食和体重下降，且存在持续禁高血糖和糖尿。
    糖尿病特征病征发生时多数犬为4~14岁，高发阶段为7~9岁。幼发型糖尿病指小于1岁的犬患有糖尿病，临床上不常见。雌性犬发病率是雄性犬的2倍。[4]流行病学调查表明澳洲犬、猎狐犬、凯恩狈、约克夏狈、标准和迷你雪纳瑞犬、卷毛比雄犬、丝毛犬、迷你和玩具贵宾犬、萨摩耶犬和拉萨犬都具有糖尿病易发倾向，而德国牧羊犬、柯利犬、喜乐蒂牧羊犬、金毛猎犬、可卡犬、澳大利亚牧羊犬、拉布拉多猎犬、波士顿便和罗特威尔犬这些品种的发病率低于平均水平。

    治疗的主要目的是消除继发于高血糖和糖尿的临床症状，持续的临床症状和慢性并发症的发生都直接与高血糖程度和持续时间有关。限制血糖的波动和维持接近正常的血糖浓度有利于减少临床症状的程度。虽然应尽力把血糖控制在正常范围内，但也须避在出现低血糖，一种治疗所致的严重致死性并发症。低血糖最常见于过量使用胰岛素治疗。因此医生必须权衡胰岛素积极治疗达到严格控制血糖和避免出现低血糖间的平衡。初始胰岛素治疗中效胰岛素（即Lente和NPH）是控制糖尿病患犬血糖的首选。可使用重组人源性胰岛素，以避免引起胰岛素抗体产生而导致胰岛素治疗无效。治疗时选用重组人源性Lente或NPH胰岛素，约0.25U/kg，2次/d因为90%以上糖尿病患犬的重组人源性Lente或NPH胰岛素都需要每天给药2次，所以开始治疗时就选择2次/d。初始治疗时胰岛素的剂量比较小且采用2次/d的给药方式，血糖的控制通常比较容易，且不易发生低血糖和苏木杰现象。血糖难以控制犬接受从每天注射1次大剂量胰岛素转换为每天2次时，血糖的调节更难且更易发生低血糖和苏木杰现象[5]。
    普通胰岛素 可以静脉注射、肌肉注射和皮下注射，在犬的起效时间为10 ～ 30 min，最大作用峰值1 ～ 3 h，维持5 h 左右，主要用于治疗犬糖尿病酮症。甘精胰岛素在2000 年6 月获得FDA 批准，它是一种超长效胰岛素，该胰岛素的目标是每天睡前注射一次以达到胰岛素的基础量，同时配合餐前/餐后注射短效胰岛素以控制血糖，在人类甘精胰岛素在皮下注射后2～ 4 h 起效，作用时间能维持20 ～24 h[6]对于糖尿病犬，建立胰岛素治疗方案时更偏向于选用中效胰岛素。常用的中效胰岛素有中性精蛋白锌胰岛素（NPH）、精蛋白锌胰岛素（PZI）和慢胰岛素锌悬液（Lente）。NPH 和PZI 含有精蛋白和锌，Lente 含有锌但不含有外源蛋白，锌和精蛋白的加入可以延缓这些胰岛素的皮下吸收，达到延长胰岛素作用时间的目的[7]。地特胰岛素是在人胰岛素的基础上去掉 B30 氨基酸，在 B29位赖氨酸上连接一个 14 碳脂肪酸( 肉蔻酸) ，从而能够可逆的与白蛋白结合，进而达到吸收缓慢，药效更平稳，代谢时间更长的效果，其在人类糖尿病患者的药效可长达 24 h［8］
    综合胰岛素的作用机制、药动学参数和给药方案讨论看出，相对于新型胰岛素来说在未来几年很有可能会影响犬糖尿病的治疗，所以兽医不得不随着人类糖尿病医学的进步而改变犬糖尿病的治疗方案。动物个体之间差异大，所以使用胰岛素时应根据每个动物选择合理的胰岛素种类，制定个性化治疗方案。根据国内现状，推荐选用常规胰岛素治疗犬糖尿病酮体症，选用甘精胰岛素或NPH
治疗犬糖尿病，对于血糖难以控制的糖尿病患犬可以尝试使用地特胰岛素[7]。
    糖尿病是一种复杂的内分泌代谢疾病，预防糖尿病的发生，在日常生活中要控制饮食，较少饲喂高糖、高脂的食物，选择含高蛋白低热量，富含锰、锌等矿物质的日粮，并含有一定量的粗纤维。特别犬在去势后要适量的加强运动，以免脂肪沉积，导致肥胖，增加患病风险。在控制犬血糖的同时，一定要积极预防并缓解糖尿病并发症的发生。

参考文献：
    [1]张文圣.犬糖尿病的诊断与治疗[J].福建畜牧兽医，2015，37（2）：59-60
    [2]王占利.犬猫糖尿病的诊断治疗研究[J].农民致富之友,2018,(15):118.
    [3]康飞虎.浅谈犬I型糖尿病的病因及治疗[J].上海农业科技,2014(03):64+72.
    [4]吴永东, 郭定章, 龚维等. 犬糖尿病及其治疗[J].中国畜牧兽医文摘, 2012(8): 11-12.
    [5]郑晓霞,陈海南.犬糖尿病的综合防治[J].兽医导刊,2018(15):35-37.
    [6] Hirsch I B.Insulin therapy: evolution andpractice[J].EndocrinolMetab Clin
North Am，2007，Suppl 2( 36) : 7-8．
    [7]杜宏超，庞海东，林德贵.犬糖尿病胰岛素疗法[J].中国兽医杂志，2017 (3)：111-114.
    [8]饶建华，陈廷胜，禹腾波.糖尿病治疗药物－ 胰岛素研究进展[J].中国实用医药，2009，4( 29) : 220 -222．