一例犬胰腺外分泌功能不全病例报告

1. 病例简介
    柯基，2岁，雌性，未绝育，7kg，定时免疫及驱虫

2. 病史
    2015年12月产一窝小狗，三个月后开始出现排便问题，此后半年长期腹泻，粪便中带黄色脂滴，粪便量增加；换低敏处方粮后，由油性水泻变为喷射状水泻；食欲旺盛，偶尔食粪，无呕吐，半年内体重由12kg变为7kg。
    2016年10月07日，来院时，体格消瘦，BCS1/5；精神良好；水合状态良好；被毛完整，稍粗乱。

3. 实验室检查
    在就诊当天进行了血常规检查（CBC）、血气检查、生化检查以及粪便检查。CBC检查结果正常，白细胞人工分类正常；血气检查结果显示酸碱度PH（7.334，参考范围7.35~7.45）、碱剩余BE（-6 mmol/L，参考范围0~6 mmol/L）略有下降，但还处于代偿范围内；生化检查结果显示甘油三酯TG（0.18 mmol/L，参考范围0.2~1.7 mmol/L）、球蛋白GLO（23.95 g/L，参考范围25~45 g/L）轻微降低，无显著诊断意义；粪便检查包括常规镜检、胰蛋白酶试验、漂浮试验和沉淀试验，常规镜检发现每个高倍镜视野有8~10个脂滴，胰蛋白酶试验结果为阳性，漂浮试验和沉淀试验均未见虫卵，排除了寄生虫感染的可能。

4. 影像学检查
    腹腔超声提示结肠内稀便，其他内脏形态结构均未见明显异常。

5. 诊断与治疗
    根据实验室检查和超声检查，初步诊断为消化不良，当天住院治疗，换饲肠道低脂易消化处方粮缓解症状，每餐添加胰酶制剂帮助消化，使用抗敏速调节肠道菌群平衡。同时采血分离血清送检胰腺外分泌功能。10月18日，检查如表1显示，胰蛋白酶样免疫反应性（TLI）结果及维生素B12浓度显著降低，叶酸浓度处于参考范围内，从而最终确诊该犬患有胰腺外分泌功能不全，并发维生素B12缺乏。随后在治疗方案中补充维生素B12（支/每周），持续两个月。

6. 后续跟进
    该犬住院6天后粪便开始成形，出院后坚持使用胰酶制剂，症状控制良好，一旦停药即刻出现腹泻。2017年6月21日，体重为11.8kg。

7. 讨论
    胰腺外分泌功能不全（Exocrine Pancreatic Insufficiency，EPI）是犬相对较少见胰腺疾病，目前认为犬EPI主要发病原因是遗传性或特发性胰腺腺泡萎缩（Pancreatic Acinar Atrophy，PAA），也有研究表明末期慢性胰腺炎也是犬EPI发病的重要原因，而犬EPI继发于胰腺癌比较罕见。
    EPI与其他胰腺疾病一样，一般临床表现为非特异性特征，如呕吐、腹泻、多食、体重下降等。但我们可以把脂肪消化不良性脂肪泻和体重下降看成EPI的主要特征，因为胰腺是脂肪酶唯一显著的来源。犬EPI最常见于德牧（50~70%），其次是苏牧、松狮和骑士查理王猎犬，一般发病于1~4岁。
胰腺有内分泌部和外分泌部，外分泌部主要由腺泡执行分泌功能。PAA是胰腺腺泡细胞选择性破坏过程。当超过90%胰腺腺泡发生萎缩时，腺泡组织的缺失导致胰腺消化酶分泌不足，从而患犬会出现营养消化不良的临床症状，该过程不影响内分泌功能。
    PAA根据胰腺腺泡萎缩程度分为亚临床阶段和临床阶段。在亚临床阶段，只有部分胰腺腺泡发生萎缩，剩余腺泡有能力阻止临床症状的出现。亚临床阶段胰腺形态学检查发现胰腺器官明显变小，组织病理学结果表明PAA是自身免疫性疾病过程，表现出淋巴细胞逐步浸润到腺泡实质。随着组织破坏，结果演变成典型的临床阶段PAA。在临床阶段，胰腺腺泡严重萎缩，临床上表现出消化不良。此时胰腺形态薄而透明，难以辨别正常胰腺结构，组织病理学结果发现没有正常腺泡组织，炎症可能存在，但不像亚临床阶段那么突出，内分泌部通常保存完好。PAA免疫学研究发现腺泡组织破坏主要有细胞免疫机制主导。自身免疫疾病往往是多因素的，如遗传易感性、环境因素、免疫异常等，目前还没有证据证明PAA发病与这些因素有关。
    由于抗菌因子的减少，70%EPI患犬会发生小肠菌群过度增殖。大部分EPI患犬缺乏维生素B12，原因是内因子分泌的减少导致维生素B12吸收不良。
    EPI患犬CBC、血清生化、尿常规及影像学检查结果往往是正常的。目前认为诊断犬EPI唯一的选择是胰蛋白酶样免疫反应（Trypsin-like Immunoreactivity，TLI），是特异性和敏感性最高的方法，然而仍有一些因素影响TLI结果的判读，如表2所示。血清TLI浓度低（<2.5µg/L
）时，非德牧老年犬需要多次检测，因为患胰腺疾病的狗可能偶尔会出现一次低TLI浓度。继发于末期慢性胰腺炎的犬EPI，在炎症期间检测TLI，其浓度可能暂时性或间歇性上升到正常范围或高于正常范围。因为EPI会降低TLI浓度，而胰腺炎相反会使TLI升高，二者会互相干扰检测结果。所以怀疑慢性胰腺炎继发EPI时，需要在胰腺炎症状消失后重复检测TLI浓度。或者可以检测粪便胰弹性蛋白酶来辅助诊断。

    粪便检查很少用于诊断EPI，因为跟血清学检查相比，粪便检查的敏感性和特异性很低。粪便常规镜检和胰蛋白酶试验已经被cTLI检测取代。对于继发于慢性胰腺炎或胰管堵塞EPI患犬，胰弹性蛋白酶检测有一定诊断意义，尤其在重复三次试验以后，其敏感性和特异性大大提高。
    如前文所提到那样，大部分EPI患犬由于内因子缺乏导致维生素B12吸收不良，所以检测血清维生素B12浓度很有必要。当血清叶酸浓度升高时，提示EPI患犬并发小肠菌群过度增殖，但敏感性和特异性很低。叶酸浓度降低时，不需要补充。
    亚临床EPI患犬无临床症状时不需要治疗。临床EPI患犬需要终身服用胰酶制剂。不同加工方式对胰酶制剂效果有很大影响，肠衣包裹胰酶制剂能很大程度提升药效。若经济能力无法支持长期胰酶制剂治疗时，未加工的猪或牛胰腺也是个不错的选择，但要考虑不同国家的法律是否允许买卖生胰腺。当EPI患犬发生菌群紊乱时，可以服用抗生素治疗，泰乐菌素在欧洲国家被广泛使用于EPI患犬菌群紊乱。当维生素B12浓度降低时，需要及时补充（0.02mg/kg IM，每2至4周），直至恢复正常。低脂易消化食物对临床症状控制有很大帮助，但目前认为提升患犬体重同样重要，所以除了并发胰腺炎EPI患犬需要控制脂肪摄入以外，高品质标准日粮混合胰酶制剂是最佳选择。
    EPI患犬预后良好，往往能存活超过五年。

参考文献
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