猫之脓胸并发张力性气胸

摘要
    脓胸，因感染微生物于胸膜腔繁殖，产生化脓性渗出液蓄积于胸膜腔。血源传播、异物、胸壁透创、呼吸道感染扩散等都可造成脓胸。对于猫的脓胸只要积极进行治疗，预后大多良好。本病例为猫脓胸并发肺脏病变出现张力性气胸，具体如下。
    患猫为6岁雄性未绝育折耳猫，正常疫苗驱虫，室内饲养，主人描述猫咪在家最近几日不吃饭，腹部过大，随带来检查。临床检查患猫呼吸困难，随即进行面罩吸氧、X线检查，初步诊断胸腔积液。与主人沟通后进行B超引导的胸腔穿刺，抽出约300ml黄色浓稠液体。胸腔穿刺后动物呼吸加重，张口呼吸舌色发绀，X线检查动物张力性气胸，立即胸腔穿刺抽气。与主人沟通后胸腔植入胸导管，通过胸导管持续负压抽吸三天后气胸消失，但动物仍无法脱离氧罩，后继续胸腔冲洗结合药物治疗康复出院。

1.病例信息
    6岁雄性未绝育折耳猫正常疫苗驱虫，室内饲养。于2017年12月28日带到我院就诊，主人表示猫咪最近3日不吃饭，腹部起伏。

2.临床检查

2.1视诊
    鼻翼煽动、腹部起伏，呼吸次数80次/分。

2.2叩诊
    胸腔浊音，体重5kg；脱水 6%。
    其他基本检查由于动物呼吸困难推迟。

2.3影像学检查

2.3.1 X射线检查

    图1.为病患猫咪的X线拍片的整体过程，包括了3个主要阶段，脓胸诊断、穿刺后拍摄以及植入胸导管后的X线片。a.b为脓胸诊断阶段，可见心脏影像消失、气管、肺脏背侧移位，肺脏内缩边缘钝圆。c.d显示为穿刺抽积液后拍摄X线片，可见肺脏与胸壁之间出现气体密度影像肺脏密度升高，萎缩边缘钝圆，肺不张；e.f为植入导管后进行拍摄的X线片，见左 侧胸腔植入胸导管；g.h显示了双侧胸腔植入胸导管。

2.3.2心脏超声检查 
    （1）舒张期
IVS：5.19mm（4.1-5.3mm）；LVID：1.57mm（13.7-18.3mm）；LVW：5.34mm（3.8-5.2mm）
    （2）收缩期
IVS：8.55mm（6.5-8.9mm）；LVID：6.87mm（6.4-10.0mm），LVW：7.79mm（6.4-8.6mm）
    （3）FS:56.2
    （4）LA:AO:1.3
    （5）各腔室、瓣膜未见明显返流增厚异常影像。

2.4实验室检查

2.4.1五分类血常规

    嗜中性粒细胞增高提示炎症感染，脱水导致循环红细胞量相对增多。

2.4.2 生化指标  

    GLU升高提示应激，UREA降低提示蛋白摄入不足，AST.CK.升高提示动物存在骨骼肌细胞损伤，TRIG升高提示动物高脂血症、脂肪肝等 ，LAC提示动物组织缺氧灌注不足。

2.4.3血气指标

2.4.4其他实验室检查
    胸水检测：李凡他+，镜检以中性粒细胞主导，Tp45g/L TNCC 14.32X10ˆ9/L。
    FeLV、FIV：阴性。
    TT4 ：43nmol/L（参考值10-60）。
    FRU：123nmol（参考值191-349）。
    弓形虫 IgM、 IgG：阴性。

3.初步诊断
    根据上述整个过程，本病例诊断为脓胸、纤维性胸膜炎、肺萎缩破裂、张力性气胸。

4治疗

4.1急救处理
    B超引导胸腔穿刺，抽出液体呈黄色、质地粘稠，约300ml（图3）。抽吸后动物呼吸好转，但2min之后突然张口呼吸舌色发绀，立即再次进行X线拍片，发现患猫显示张力性气胸（图1c、d）。经与主人沟通立即胸腔穿刺抽气，抽气后动物舌色粉红呼吸好转，但胸腔持续产气无法停止抽气（20ml注射器持续抽吸气体），停止抽吸动物舌色发绀。

4.2胸导管植入
    面罩吸氧，持续抽吸胸腔气体，全身镇静镇痛与局部麻醉进行胸导管植入具体如下：
    （1）镇静：地西泮1mg/iv；镇痛：芬太尼10ug/iv；局部麻醉：利多卡因进行7-12肋间神经阻断，穿刺入针点皮肤局部麻醉。
    （2）右侧躺左侧胸部常规外科备皮消毒盖上创巾（预先X光片测量确定导管放置长度）。
    （3）于第11肋背侧皮下刺入穿刺针在皮下前移至第8-9肋间隙与胸壁垂直刺入胸腔。
    （4）退出针芯将导丝通过穿刺针推入胸腔，然后将皮肤扩张器沿着导丝旋转通过穿刺部位皮肤及胸壁停留10秒后退出。
    （5）将胸导管沿着导丝推入胸腔，退出导丝，用注射器负压抽吸确认位于胸腔内。
    （6）关闭滑动钳缝合固定翼，涂抹抗生素软膏（图2）。

    图2 a-f分别显示了整个置管的操作过程。g为通过胸导管抽吸胸腔气体。 图3为当时抽出的胸腔内的脓液。

4.3药物治疗及处置
    （1）生理盐水50ml/sc/qid；
    （2）头孢呋辛钠 150mg/sc/bid；
    （3）拜有利 0.5ml/scsid；
    （4）维肝素0.5mlscsid；
    （5）科特壮0.5ml/sc sid；
    （6）曲马多15mg/sc/tid。
    （7）饮食护理：每日饲喂术后罐头，在能自主采食阶段，可强行饲喂，但为避免患猫情绪激动，每日少量多次强饲为主。
    （8）胸腔冲洗：每日生理盐水加糜蛋白冲洗胸腔4次至清亮，胸导管固定缝合处涂抹抗生素药膏。

4.4住院治疗过程简述
    术后10天，均采用持续面罩吸氧，可见患猫精神日益渐好，食欲好转，呼吸次数明显降至80-60次/分，接近正常。但患猫在活动时会出现张口呼吸舌色发绀现象。术后15天，左侧胸腔埋入胸导管，患猫依然精神良好，食欲正常，呼吸次数70-50次/分，仅在患猫活动时，出现呼吸加快、张口呼吸和舌色稍暗现象。至此，每天进行4次氧气罩脱离训练，初期，患猫在脱离氧罩2min后出现呼吸加快，张口呼吸；术后19天患猫可脱离氧罩，无需吸氧 （图4a），呼吸次数70-40次/分，但活动时，仍有呼吸加快张口呼吸，安静2min后可恢复正常。术后26天，平均呼吸次数50-40次/分，左侧胸腔渗出液一天约8ml，液体清亮，遂移除胸导管，右侧胸腔渗出液一天约15ml稍浑浊持续一天3次盥洗。术后28日，呼吸次数50-40次/分，右侧胸腔渗出液一天约5ml液体清亮，并移除胸导管（图4b）。

    图4a为患猫脱离氧气面罩后10天的状态，安静状态下呼吸平稳，图4b为动物移除双侧胸导管状态，基本恢复正常。

5.回访
    出院4周，电话回访，动物在家呼吸平稳、一切正常。

6.总结
    脓胸，因感染微生物于胸膜腔繁殖，引起炎症反应产生化脓性渗出液蓄积，进而引起患畜呼吸加速、腹式呼吸、张口呼吸、舌色发绀等不同程度的呼吸困难。猫的脓胸临床症状常见精神沉郁，呼吸困难，发烧、贫血 脱水等，引起脓胸病因很多，如血源传播、异物如植物芒、胸壁穿透性伤如咬伤、呼吸道食道异物、呼吸道扩散感染等，但大部分病例找不到病因。对于猫的脓胸只要积极的进行治疗预后大多良好。对于诊断可由临床症状、理学检查、血液学检查、影像学检查、胸膜腔积液蛋白测量、有核细胞计数、李凡它实验、培养和药敏实验进行诊断。
    此病例并发张力性气胸，分析因为病程长脓胸导致纤维性胸膜炎、肺萎缩不张、肺脏表面坏死。在穿刺抽出渗出液后，肺脏复张后进一步导致肺脏表面坏死脱落表肺泡破裂泄漏导致张力性气胸，动物随时可因张力性气胸缺氧死亡。与主人沟通植入胸导管可同时解决气胸和脓胸，持续通过胸导管负压抽吸，三天后气胸治愈。由于患猫病程长，纤维性胸膜炎导致纵隔孔洞阻塞双侧胸膜腔积液不对称分布，在治疗初期应进行双侧胸腔植入胸导管治疗效果可能会提高。