1例犬子宫蓄脓白细胞异常增高的病例分析

1.病史

    小鹿，9Y，雌性，08年开始被收养，2015.10.25 走路打晃，乳头流白色液体，2017.3.30来院就诊。主诉春节后发情，精神沉郁，食欲降低，呕吐，多饮多尿，大便成形，外院B超显示子宫蓄脓。

2.临床检查

2.1 基本体况
    2~3/5，T：39.2℃，BP：120mmHg，HR：160bpm（节律不齐），RR：30次/min（深度正常，右侧肺音粗），CRT≤2s。

2.2脱水程度
    5~8%

2.3 其他体格检查
    被毛完整，光泽度正常，姿势，步态及肌肉骨骼系统检查均未见明显异常；可视黏膜粉红、粘滞；舌红有口气；牙齿完整有牙结石；牙龈粉红；鼻镜干燥，无鼻腔分泌物；耳部，眼部检查均未见明显异常；皮肤R1~3乳腺结节样肿物，直径约1mm， R2~3乳腺圆丘样肿物，表面大量粟粒样突起，大小约3×4cm；外生殖器有少量清亮黏液分泌，会阴部未见明显异常，腹部对称，腹围增大，腹腔内器官如肾脏膀胱等难以触及。

3.实验室检查
    就诊当天进行了血常规、生化检查，并在之后对血常规进行了监测，结果见表1、2。红细胞数量基本不变，但白细胞总数在手术前及手术后3天极度增高，提示炎症或骨髓增生性疾病，GLOB的增高提示炎症（尤其是慢性炎症），ALKP增高可能与内源性皮质激素升高有关，K降低提示与近期食欲下降及呕吐有关。血涂片检查可见杆状嗜中性粒细胞，同时可见嗜中性粒细胞胞质嗜碱性增高，含Döhle小体，提示中毒性变化（图1-2）。
    表1血常规检查结果

    RBC：数量及形态未见明显异常；WBC：可见中毒性变化；PLT：未见明显异常。
    表2 生化检查结果

4. 影像学检查
    X-Ray检查（图3）可见腹部压力增高，压迫胸腔，气管上抬，心脏增大；超声检查（图4）双侧子宫角增粗，腔内呈无回声暗区伴后方回声增强，左、右侧子宫角直径分别为：2.95cm、2.89cm，子宫体直径约0.57cm。提示：子宫积液（液性浑浊）。

5. 诊断
    根据体格检查、实验室检查及影像学检查，初步诊断为子宫蓄脓，及慢性炎症。且逐渐由子宫蓄脓子宫内膜囊性增生（CHE）逐渐发展为闭锁型子宫蓄脓，在入院第二天行子宫卵巢病理切除术。术后3天患犬临床表现逐渐好转，但指标一直处于高水平状态CBC（见表1）。主人要求出院。追踪此病例，术后第8天（73×109/L）、第9天（28.6×109/L），第20天（15.7×109），该犬白细胞总数逐渐恢复正常。

6.讨论

6.1 子宫蓄脓子宫内膜囊性增生（cystic endometrial hyperplasia CEH）
    CHE具有激素依赖性，由孕酮刺激子宫内膜腺体增生和分泌，导致腺体与子宫腔内液体聚积，进一步发展成为子宫内膜囊性增生[1]。CHE一般不表现系统性疾病[2]，往往会导致不育。

6.2子宫内膜囊性增生（cystic endometrial hyperplasia CEH）-子宫蓄脓
    CHE-子宫蓄脓是中老年未绝育母犬较为常见的且有一定致死率的子宫疾病[3]。在发情周期的黄体阶段，孕酮抑制白细胞对子宫的炎症反应，降低了子宫肌层的收缩力，同时刺激子宫腺体的分泌，而这些分泌液是细菌生长的良好培养基，这为子宫泌尿道的细菌逆行性感染创造了条件[1]。CHE-子宫蓄脓的特征是子宫细菌性感染并含聚集的脓汁[2]，会表现出一系列的临床症状如精神沉郁，厌食，腹围增大等。埃希氏菌大肠杆菌被认为是常见的病原菌，链球菌，葡萄球菌等也有报道[3]。
    根据子宫颈的开放程度，子宫蓄脓可分为开放型和闭锁型两类，由病史及各项检查可见，本病例患犬是由CHE逐渐发展为闭锁型子宫蓄脓。

6.3白细胞象
    白细胞象，即在全血细胞计数中用于常规评估白细胞的实验室检查结果[4]。嗜中性粒细胞，嗜酸性粒细胞，嗜碱性粒细胞，淋巴细胞，单核细胞等的绝对值变化构成了白细胞象。白细胞增多症即外周血中白细胞总数增加，由NEU、LYM、EOS、MONO、BASO等（大部分情况NEU、MONO增多）的产生及分布利用导致[5]，类白血病反应及极度白细胞升高（大于50×109 WBC/L）常常伴随NEU增加，以及严重的核左移，与慢性髓性白血病难以区分[6,7]。导致白细胞增高的主要原因为炎症（感染或非感染）、类固醇反应、肿瘤[5]，感染性炎症常常伴随细菌感染[8-9]。
    本病例中患犬术前第一天及术后三天， NEU、LYM、EOS、MONO等绝对值均上升，总WBC值极度上升，杆状嗜中性粒细胞数量一直处于高水平状态，同时可见中毒性嗜中性粒细胞（如附图1、2、3），在血涂片及淡黄层涂片均未见其他异常细胞。较为遗憾的是，本病例未进行细菌培养，因此，结合病因，初步诊断为慢性炎症，但无法排除骨髓疾病，在后期追踪访问得知，患犬WBC逐渐下降至正常，复诊血涂片未见异常细胞。
    子宫蓄脓患犬WBC会因为多方面因素导致其升高，但升高到140.84～261.04×109 WBC/L还是较为少见的，有文献报道，随机挑选182只白细胞增高的患犬，WBC中度及极度增高（大于35×109 WBC/L）其中感染引起的占30.7%（56/182），由子宫蓄脓引起的占总体的3.8%，占感染类的12.5%[10]。闭锁型子宫蓄脓往往因为脓液及微生物无法排出而导致白细胞总数的极度上升，且不易被宠物主人察觉，有导致子宫破裂的危险，因此，需要临床工作者更加重视。

参考文献
[1] Richard W. Nelson. Small animal internal medicine. Fifth edition. 2014;952-953.
[2] Dow C. The cystic hyperplasia-pyometra complex in the bitch. Vet Rec. 1958;70:1102.
[3] Stephen J. Ettinger, Edward C. Feldman .Textbook of veterinary internal medicine : diseases of the dog and the cat. 7th ed.2010;5819-5825
[4]Rick L .Cowell，夏兆飞，宋璐莎.兽医临床病理学秘密.2016.
[5] Stockham SL, Keeton KS, Szladovits B. Clinical assessment of leukocytosis: distinguishing leukocytosis caused by inflammatory, glucocorticoid, physiologic, and leukemic disorders or conditions. Vet Clin N Am Small Anim Pract. 2003;33:1335–1357.
[6] Gaunt SD. Extreme neutrophilic leukocytosis. In: Feldman BF, Zinkl JG, Jain NC, eds. Schalm’s Veterinary Hematology. Philidelphia: Lippincott,Williams and Wilkins; 2000:347–349.
[7] Stockham SL, Scott MA. Leukocytes. In: Stockham SL, Scott MA, eds. Fundamentals of Clinical Pathology. Ames, IA: Blackwell; 2002:49–83.
[8] de Laforcade AM, Freeman LM, Shaw SP, Brooks MB, Rozanski EA, Rush JE. Hemostatic changes in dogs with naturally occurring sepsis. J Vet Intern Med. 2003;17:674–679.
[9] Lucroy MD, Madewell BR. Clinical outcome and diseases associated with extreme neutrophilic leukocytosis in cats: 104 cases (1991–1999). J Am Vet Med Assoc. 2001;218:736–739.
[10] Sandra M. Weltan, Andrew L. Leisewitz, Amelia Goddard. A case-controlled retrospective study of the causes and implications of moderate to severe leukocytosis in dogs in South Africa. 2008. Veterinary Clinical Pathology ISSN 0275-6382.

附图：

图1. 患犬血涂片 瑞氏-姬姆萨染色400×，可见WBC增多，以及大量杆状嗜中性粒细胞
图2. 患犬血涂片 瑞氏-姬姆萨染色1000×，嗜中性粒细胞胞质嗜碱性增高，含Döhle小体
图3. X-Ray，腹部压力增高，压迫胸腔，气管上抬，心脏增大
图4. B超，左侧增粗的子宫角。直径为2.95cm