一例犬全身性蠕形螨的病例报告

    蠕形螨属于犬皮肤和耳道的共生寄生虫，整个生命周期18-24天，有四个分期，分别为卵、幼虫、若虫和成虫，一般寄生在毛囊，少数在皮脂腺和角质层 [1]，机体的免疫系统控制螨虫总量，蠕形螨过度增殖时就会发生蠕形螨病。

一、病例信息
    1. 基本信息 杂种犬，雄性，3月龄，3.4 kg。
    2. 病史 家中母犬和幼犬全窝皮肤病，患犬为其中一只幼犬，平时吃餐桌剩饭，未驱虫。
    3. 体格检查  双眼脓性分泌物，消瘦，BCS：2/9，跖行（俗称“趴蹄”），双髋膝活动受限，全身体表淋巴结明显增大，质地柔软，心肺听诊和腹部触诊无明显异常。
    4. 皮肤检查 病灶分布全身，包括面部、耳廓、下巴、颈部、后背、四肢、爪、腹部；病灶表现为红斑、脱毛、鳞屑、结痂、油腻，臭味。

二、实验室检查
    1. 皮肤刮片和拔毛 蠕形螨+++。
    2. 细胞学 球菌+++，马拉色菌+++。

三、诊断
    幼年型全身性蠕形螨病，伴浅表脓皮症和马拉色皮炎。

四、治疗
    1. 通灭（多拉菌素，硕腾）0.1 ml，1次/周，SC。
    2. 康卫宁（头孢维星钠，硕腾）0.1 ml，SC。
    3. 派俞妥（2.5%过氧化苯甲酰香波，法国维克）1-2次/周，药浴。
    4. 丰兹欧（不饱和脂肪酸，丰兹凡）1颗/日，口服。

五、转归

    图1：治疗前
    图2：治疗1周，仍有全身性红斑，且能快速形成结痂，鳞屑
    图3：治疗2周，红斑消退，结痂减少，鳞屑大量

    图4-5：治疗3周，皮肤色素沉积，鳞屑仍较多
    图6：治疗4周，毛发开始生长，结痂和鳞屑消退

    图7-8：治疗5周，皮肤症状消失，刮皮阴性
    图9-10：治疗6周，皮肤和毛发恢复正常

六、讨论

1. 病原
    目前发现的犬蠕形螨有三个亚型，最常见的为生活在毛囊中的犬蠕形螨（demodex canis），还有生活在皮脂腺中的隐在蠕形螨（demodex injai），体型细长，更常见于成年型蠕形螨，以及生活在角质层的角质蠕形螨（demodex cornei），体型短粗[1]。

2. 蠕形螨病分类
    根据病灶分布不同，可分为局部性蠕形螨和全身性蠕形螨，局部性的病灶数量≤6，全身性的病灶数量≥12，此外，如果分布范围在2个以上的整个爪部或整个面部，或单个病灶面积＞100 cm2，或5个以上病灶且每个面积都大于10 cm2，均为全身性蠕形螨[2]，局部性蠕形螨90%能在6-8周内自愈，极少数会发展为全身性，而全身性蠕形螨随时间会逐渐恶化而非好转。根据初始发病时间又分为幼年型和成年型，在3-18月龄开始患病的为幼年型蠕形螨，4岁以上开始患病才是真正的成年型蠕形螨。

3. 发病机制
    因蠕形螨一旦离开皮肤表面即失去感染活性，体外实验难以进行，相关研究发展缓慢，目前怀疑犬蠕形螨病与人类类似，可能与T淋巴细胞免疫缺陷相关。蠕形螨病的发生和发展受多因素影响，包括遗传缺陷，皮肤结构和微环境改变，免疫失衡，激素异常，营养不良，生活卫生差，应激，发情期，分娩，体内寄生虫和系统性疾病，其中免疫状态最重要[3]。能引起免疫力下降的疾病包括甲减，库兴或医源性糖皮质激素增多，糖尿病，恶性肿瘤（如淋巴瘤），免疫抑制治疗（如癌症或自体免疫性疾病）等[4]。

4. 传染途径
    幼犬出生后2-3天内，通过与母犬直接接触传染，无垂直传播。犬间密切接触可能传染，一般无症状或自愈，不会引起蠕形螨病[1]。

5. 症状

5.1 病状分布
    局部性蠕形螨最常见于面部，尤其眼周和嘴周，其次为前爪，较少在躯干和后肢，全身性蠕形螨在头部、四肢、躯干可能有多处病灶，少数病例只在外耳道有蠕形螨。

5.2 病状表现
    斑片型或弥漫性脱毛，红斑，水肿，鳞屑，结痂，色素沉着，鳞屑，黑头粉刺，毛囊炎，皮脂溢，疖病等[1,5]，并发脓皮症时可能出现脓疱，出血性大疱，瘘道，蜂窝织炎[4]，耳道蠕形螨感染时耳蜡变褐色，隐在蠕形螨感染时表现为后背油腻，而非脱毛[5]。

5.3 全身症状
    淋巴结肿大，发热，沉郁，可能伴严重继发感染。

6. 鉴别诊断
    脓皮症，皮肤癣菌，擦伤，接触性皮炎，天疱疮，红斑狼疮，皮肌炎等

7. 诊断
    正确采样和显微镜检，可以作为诊断依据，怀疑蠕形螨病时，采样部位至少4-6处，并非所有病例都能检测到蠕形螨，因此可能漏诊。

7.1 刮皮
    是蠕形螨诊断和监测治疗效果的首选方法，用力挤压被感染的皮肤，将螨虫从毛囊和皮脂腺中挤出，刮皮范围应足够深入和广泛[1]，用一滴矿物油润湿手术刀片进行深部刮皮，将样本放在一滴矿物油上，盖上盖玻片，40-100倍放大检查，可能找到蠕形螨成虫，若虫，幼虫和卵，也可进行拔毛，在毛发漏斗部查找螨虫。耳道感染的病例可将耳分泌物与一滴矿物油混合后检查[5]。

7.2 醋酸胶带
    蠕形螨病的病灶经常在眼周、嘴周和爪部，深部刮皮有时难以进行，而醋酸胶带采样的损伤和痛感很小，敏感性不低于刮皮[6]。

7.3 活检
    对于刮皮检查阴性的病例，并不能排除蠕形螨感染，活检才能排除。

8. 治疗
    对于所有蠕形螨病例，都要改善环境卫生和营养状况，体内驱虫，母犬做绝育，幼年型全身性蠕形螨会遗传，因此要做绝育和去势[1]，如果可能的话，找到并控制免疫抑制的潜在原因。伴发脓皮症时要使用抗生素，阿莫西林克拉维酸和头孢菌素足以治疗大多数与蠕形螨相关的细菌感染，有杆菌感染是要做药敏试验。局部性蠕形螨90%能在6-8周内自愈，可以合理忽视，必要时使用过氧化苯甲酰浴液局部清洗或过氧化苯甲酰凝胶在脱毛区顺毛发方向涂抹，过氧化苯甲酰浴液能够冲洗毛囊，溶解角质，机械性清除蠕形螨，应4周复查，若病状范围增加或刮片中螨虫数量未减少，需使用杀螨药物，全身性蠕形螨需要积极治疗，多年来，蠕形螨的治疗方法层出不穷，不断有新的方法能够达到更高的治愈率，现在用于蠕形螨治疗的主流药物有以下几种：

8.1 双甲脒
    提前给长毛动物剃毛，药浴清洗，去除痂皮，使用前用温水稀释成0.025-0.05%溶液，250 mg/kg，每7-14天一次，全身擦洗不冲洗，阴干，要求在通风处进行，人员需佩戴口罩和手套，对人的副作用包括恶心、呕吐和哮喘等，对犬的副作用包括镇静、瘙痒、过敏等，严重反应或中毒可用育亨宾、阿替美唑或支持治疗处理。治愈率0-90%，是许可用药。

9. 大环内酯类
    伊维菌素0.3-0.6mg/kg，因半衰期短，需每日口服，疗程为35-210天。常用的给药程序为逐步增加药量，初始剂量为每天0.1mg/kg，之后每3天增加0.1mg/kg，至0.6mg/kg维持，其临床治愈率从83%至100%不等。多拉菌素0.6mg/kg，每周一次，可以口服或皮下注射，更推荐皮下注射，治愈率更高。一项对232只全身性蠕形螨犬的统计表明，每周皮下注射0.6 mg/kg的临床治愈率94.8%，平均治疗时间7.1周[8]。米尔倍霉素肟0.5-2 mg/kg，每日口服，临床治愈后改为3 mg/kg，每周口服，一个对99只犬全身性蠕形螨的研究表明治愈率19-85%。莫昔克丁（爱沃克）在美国之外的市场用于蠕形螨病的治疗。建议在杀螨治疗后每月使用，可有效防止全身性蠕形螨复发，每1周、2周或4周一次滴能治疗轻度病例，疗程至少30周，治愈率36.1-97.4%，效果不如伊维菌素，但是被许可的治疗方法，且对伊维菌素敏感的犬也安全[7]。需要注意ABCB1基因携带MDR突变的犬，P-gp糖蛋白合成缺陷，大环内酯类能够通过血脑屏障，使用可能引发神经毒性，表现为共济失调、散瞳、失明、震颤、昏迷甚至死亡，最常见于柯利犬（苏牧、边牧、喜乐蒂）、古牧、德牧、西高地等品种，但所有品种都有可能出现。

9.1 异恶唑类
    是用于蠕形螨治疗最新的药物，阿福拉纳2.5 mg/kg，在第0、2、4、8周口服，一个对8只犬全身性蠕形螨的研究表明治愈率99.2-100%[9]。除此之外，还有氟雷拉纳和萨欧拉纳也已经在国外上市。

10. 停药时机
    在至少4-6个不同部位刮皮均为阴性，间隔2-4周刮皮两次阴性后，持续用药至少4-6周。

11. 治疗失败
    复发最常见的原因是过早停药。顽固病例需要控制住全身性脓皮症，改善犬的整体健康状况，排查和治疗潜在疾病。

12. 预后
    平均治疗时间2-4个月，有时长达12个月，局部性蠕形螨90%能在6-8周内自愈，总体约10%的病例无法治愈。

13. 总结
    对于所有皮肤病动物，要按照正确的诊治流行进行。局部性蠕形螨可能自愈，因此要合理忽视，全身性蠕形螨要积极治疗，用药时间要足够长，对顽固病例要注意控制并发的皮肤病，排查有无引起机体免疫力下降的疾病，最后，所有蠕形螨病的母犬和幼年型全身性蠕形螨病的公犬，一定要做绝育。

参考文献:
[1]  Miller W H, Griffin C E, Campbell K L. Muller& Kirk’s Small Animal Dermatology.7th edition.2013:Elsevier.304-313.
[2]  Alessandra Fondati. THERAPEUTIC DECISIONS IN CANINE DEMODICOSIS[J]. SEVC&AVEPA, 2014.
[3]  Shanker K S, Umesh D. The immune-pathological conversions of canine demodicosis [J]. Veterinary Parasitology, 2014:1-5.
[4]  Laura N C. How I treat canine demodicosis [R]. Barcelona: Proceedings of the Southern European Veterinary Conference & Congreso Nacional AVEPA, 2011.
[5]  Noli C. Demodicosis in dogs and cats: How to diagnose and treat it successfully[R]. Korea: Proceeding of the 36th World Small Animal Veterinary Congress WSAVA, 2011.
[6]  Pereira A V. Comparison of acetate tape impression with squeezing versus skin scraping for the diagnosis of canine demodicosis[J].The Journal Of Australian Veterinary Association LTD,2012:448-450.
[7]  Tara E P . Canine generalized demodicosis treated with varying doses of a 2.5% moxidectin + 10% imidacloprid spot-on and oral ivermectin: Parasiticidal effects and long-term treatment outcomes[J]. Veterinary Parasitology , 2014:
687-696.
[8]  Hutt J H. Treatment of canine generalized demodicosis using weekly injections of doramectin: 232 cases in the USA (2002-2012)[J]. Vet Dermal,2015.
[9]  Frederic B. Efficacy of oral afoxolaner for the treatment of canine generalised demodicosis[J].Parasite,2016.