住院患犬营养状况与疾病转归关系的研究

摘要：
    为了解住院患犬的营养状况与其疾病转归的关系，于2013年3月至2014年2月期间，跟踪调查在中国农业大学动物医院住院的患犬，进行营养相关指标的评估，并分析这些指标与疾病转归之间的关系。主要研究结果：240例住院患犬中，42.08 %存在高度营养风险，并且其出院率较低。患犬入院时的BCS与预后显著相关（P＜0.01），34.17 %的患犬BCS≥3.5/5，这类患犬更容易出院（OR=1.000）。住院期间的营养支持方式与预后显著相关（P＜0.01），73.75 %患犬住院期间自主采食，这类患犬摄入的能量显著高于其他饲喂方式（P＜0.01），并且98.87 %出院（OR=98.030）。住院期间能量摄入与预后显著相关（P＜0.05），出院患犬在住院期间平均每日摄入能量为84.17 ± 59.34（%RER），死亡患犬平均每日摄入能量为16.05 ± 29.56（%RER），显著低于出院组（P＜0.01）。
    由此可见，42.08 %住院患犬存在高度营养风险，且出院率较低；患犬入院时的BCS、住院期间营养支持方式及能量摄入会影响疾病预后。
    关键词：住院动物；营养支持；疾病转归
    近年来，宠物的营养状况已经越来越受到人们的关注，在重症病患的护理中，营养支持也成为越来越重要的治疗手段。营养不良会抑制机体免疫功能、阻碍组织和创伤修复，并影响药物代谢，不仅不利于疾病恢复，还会增加并发症的发病率，增大死亡风险。人医临床有许多调查发现，营养不良是住院病人普遍存在的问题[1-4]，至少30 %的住院病人存在营养不良的状况。但是目前兽医临床类似的调查研究很少，国内也未见任何报道。而且，像人医临床广泛应用的NRS2002[5]这样的营养筛查工具在兽医临床尚未建立。鉴于此，本研究旨在调查住院患犬的营养状况，并分析其营养状况与疾病转归之间的关系，弥补国内在该方面数据的缺乏，为提高住院动物的护理提供参考。

1.材料与方法

1.1调查对象
    2013年3月至2014年2月于中国农业大学动物医院住院的患犬，排除住院时间小于24 h、诊断不明以及无法获得住院期间完整饮食信息的患犬。

1.2试验设计
    患犬入院时记录其基本信息、症状、实验室检查结果以及诊断，并评估体况评分、体格评级和营养风险；住院期间记录饮食情况，计算平均每日能量摄入；最后记录住院时间和转归情况，并在出院十天后向主人电话回访确认患犬健康状况。

1.2.1患犬的基本信息、症状、实验室检查结果及诊断
    患犬的基本信息包括患犬的品种、性别、是否绝育或去势及年龄。
    症状包括是否出现厌食、呕吐、腹泻、体重下降等情况，以及疾病主要症状。
    实验室检查结果包括入院时的全血细胞计数和血清生化检查结果。采用日本光电全自动血球仪MEK-6318K和日本东芝全自动生化分析仪TBA-40FR检测。

记录诊断疾病。

1.2.2患犬的体况评分（body conditionscore，BCS）
    采用半分梯度的5分体系[6]来评估患犬的BCS，这与2011指南[7]所推荐的9分体系标准是一致的。
    BCS分组为1 ~ 2：过轻；2.5 ~ 3：理想体重；3.5 ~ 5：过重。理想体重的犬大约含有13 %体脂肪，当BCS超过3分后，每增加半分，就相当于体重增加10 %。

1.2.3患犬的体格评级（physical statusscore，PSS）
    根据美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）体格评级（physical status class）进行修改，对患犬的疾病严重程度进行分级[8,9]。PSS分组和评定标准如下。
    PSS1：正常、无器质性疾病，运动耐受良好。如进行生理性绝育、断尾、洁牙手术等，不包括新生、晚年患犬。
    PSS2：轻度系统性疾病，即局限于某一个系统的可控疾病，无功能性障碍。例如未影响全身的糖尿病、轻度肥胖、皮肤肿瘤、骨折但未休克、无并发症的疝、无并发症的隐睾、局部感染、代偿性心脏病、十字韧带修复等。
    PSS3：严重系统性疾病，即可控的多系统疾病或一个主要系统的疾病，功能出现一定程度的障碍，不会立即死亡，行动受限。如致死性肥胖、慢性肾衰、脱水、贫血、恶病质、中度低血容量等。
    PSS4：威胁到生命的系统性疾病，至少有一个严重的、控制不良的或晚期疾病；死亡风险高。如肝肾衰竭、尿毒症、毒血症、严重脱水、低血容量、心脏失代偿、消瘦、高烧等。
    PSS5：即使救治，24小时内也可能死亡。如多器官衰竭、血液动力学不稳定的败血症、体温低、凝血不良、严重休克和脱水、恶性肿瘤或感染末期、严重创伤等。

1.2.4患犬的营养风险（nutritional risk，NR）
    根据Perea营养筛查表[10]进行评估，包括饮食史、体格检查、血液学指标和预期病程，分为NR1：低度风险；NR2：中等风险；NR3：高度风险。

1.2.5住院期间饮食情况
    住院期间饮食情况包括营养支持方式（type ofnutritional support，TNS）和每日能量摄入（daily energy intake，DEI）。
    TNS分组为TNS1：自主采食；TNS2：强饲；TNS3：完全无进食。（由于目前肠内营养支持并未普及，肠外营养支持尚未开展，所调查的病例中并没有采用肠内营养或肠外营养的患犬，故不设置这两类分组）。
    DEI的计算方法为，患犬在住院期间所饲喂食物的能量密度×摄入量/完整住院天数，根据DEI占RER的比值进行分组，DEI1：DEI ≤ 1/3RER；DEI2：1/3RER < DEI ≤ 2/3RER；DEI3：DEI > 2/3RER。RER = 70×BW0.75 kcal[7]。

1.3 数据统计分析
    采用Microsoft Office Excel2013和Word 2013建立数据库和病例档案，分类资料以卡方检验进行统计，P<
0.05为显著性差异；具显著性差异的变量进入多项逻辑回归，分析各变量对预后的影响。显著性差异均以“*”表示。

2.结果

2.1住院患犬基本信息
    收集到240例住院患犬的有效信息，其中雄性114例，雄性去势29例，雌性45例，雌性绝育52例，平均年龄5.86岁（1月龄~ 17岁），平均完整住院天数为6天（排除住院不到24 h的时间）。患犬住院病因如表1所示。

2.2患犬营养状况与疾病预后的关系
    240例患犬的平均BCS为3.06 ± 0.76。BCS不同的患犬，预后差异显著，BCS较高的患犬出院率较高。
    240例患犬的平均PSS为2.85 ± 0.89。经卡方检验，PSS不同的患犬，其预后存在显著差异，PSS越高的患犬出院率越低。
    根据Perea营养筛查表，240例患犬中有101例患犬处于高度风险，占总病例量的42.08 %。而处于低度风险和中度风险的患犬分别有65例和74例，各占27.08 %和30.83%。营养风险不同的患犬，其预后差异显著，营养风险越高，能量摄入少于1/3RER的患犬就越多，死亡率也越高。

    绝大多数患犬能够自主采食，共177例，占总样本量的73.75 %。人工哄诱进食或用注射器强饲的患犬有40例（16.67 %），而在住院期间由于禁食、厌食或无法采食的患犬有23例（9.58 %）。经卡方检验，营养支持方式的不同对预后存在显著影响。
    患犬住院期间每日平均摄入能量75.37±60.82（%RER）kcal，最终出院的患犬在住院期间每日平均摄入能量84.17±59.34（%RER）kcal，死亡患犬每日平均摄入能量16.05±29.56（%RER）kcal，且两者之间存在显著差异。经卡方检验，住院期间能量摄入与预后显著相关，摄入量越接近RER，出院率则越高。

    上述营养状况相关因素对出院率的影响总结于表2。

2.3多项逻辑回归结果
    经上述卡方检验后，BCS、PSS、营养风险、营养支持方式以及能量摄入与预后显著相关，因此将这些变量纳入多项逻辑回归（表3），结果表明入院时犬的BCS、住院期间营养支持方式和能量摄入会影响出院率，BCS≥ 3.5/5、自主采食的患犬较容易出院。
    表 3 多项逻辑回归分析影响患犬出院的因素。

3.结果分析与讨论
    目前BCS有多种评分体系，而在本研究中，利用了半分梯度的5分体系，方便临床应用，且有利于患犬的长期监测。在之前对犬的研究中[8,11]，并没有发现BCS的不同对预后有显著影响，尽管的确存在BCS为1/9 ~ 3/9的患犬死亡率更高。而在本研究中，BCS与疾病预后显著相关（表2），BCS较高的患犬出院的可能性最大（表3）。Brunetto等人[9]对住院患犬的研究也呈现类似结果，同时对慢性肾病患犬的研究发现[12]，与就诊时BCS较高的患犬相比，BCS为1/9 ~ 3/9的患犬存活时间较短，且两者存活率存在显著差异。疾病应激导致神经内分泌和机体代谢发生变化，逐渐以以脂肪供能为主，并且加速蛋白组织分解[9]。通过评定BCS可为预后判断提供一定的参考。

    肠细胞的各种活动都依赖于肠内营养物质所提供的能量，禁食时，肠细胞可用的能量就会减少，导致肠绒毛萎缩，发生细菌转移[13]。事实上，已经有许多研究证明，对于曾经认为应该采取禁食治疗的患病动物来说，早期或在适当的时机给予营养支持有助于疾病恢复，例如犬细小病毒感染[14]、胰腺炎[15]等。本研究所包括的240例患犬的营养支持方法只有自主采食、强饲和完全无进食。完全无进食的原因包括呕吐禁食、昏睡或昏迷以及厌食。对于不能自主采食的动物，仅通过强饲给予的能量远远不能满足动物的能量需要，其中仅15 %的患犬摄入的能量超过2/3RER。本研究中死亡患犬平均每日摄入能量仅为16.05 ± 29.56（%RER）kcal，显著低于最终出院患犬在住院期间的能量摄入；而且87.10 %死亡患犬摄入的能量不足1/3RER。疾病饥饿状态下，机体对葡萄糖的依赖性降低，在各种神经内分泌和细胞因子的作用下，机体能量消耗会增加，更加依赖蛋白质能量。在这种高代谢状态下，如果没有足够的能量摄入，必然会消耗内源性的蛋白和脂肪贮备，使机体处于负氮平衡状态。一项对自发性败血性腹膜炎的回顾性研究中发现[16]，早期的营养支持能有助于疾病尽快恢复，不过营养支持方式（自主采食、饲管辅饲、肠外营养）与预后之间并无显著关系。因此，关键并非采取何种方式，而是要通过这些方式达到能量供给的需求。毕竟，持续的能量摄入不足必然造成自身营养贮存的耗竭。另外，曾有针对细小病毒感染患犬的研究，比较了早期饲喂肠内营养和禁食患犬的预后情况，发现早期进行肠内营养支持的患犬体增重更多，肠黏膜通透性较低，并且更早出院[14]。因此，为患病动物提供营养支持是非常重要的。此时的饲喂目标并非增重，而是要恢复机体营养储备[17]，提供外源性脂肪和蛋白质，既防止肌肉组织进一步丢失，又提供了组织修复所需的营养物质。
    Remillard等人[8]对住院动物的研究发现，PSS和住院期间能量摄入及预后之间显著相关。Brunetto等人[9]的研究中PSS和能量摄入（r= -0.3）及出院率（r= -0.45）之间均呈负相关。而本研究也得到相似结果，表明PSS不仅能够对动物患病严重程度进行分级，还能预期患犬在住院期间的采食情况，为临床医师的护理工作提供参考。如果接收住院的动物PSS较高，很可能会出现能量摄入不足的情况，就应该密切监护，并选择适宜的时机提供营养支持。
    目前兽医临床可用于评价动物营养状况的指标包括体重、形态测定指标（BCS、MCS等）和血液学指标（血清白蛋白浓度等）。但是这些都并非指示营养状况的“金标准”，兽医临床亟需一种简易的评价工具既方便临床应用，又能综合多种营养相关因素来评估动物（尤其是患病动物）的营养风险，从而为合理的实施营养支持方案提供依据。本研究首次应用Perea营养筛查在患犬刚入院时对其进行营养风险评估，与人医住院部常用的NRS2002相比，Perea营养筛查表同样包括了病患的体况评分、近期体重降低、食欲下降等情况。同时也存在一些不足，例如没有系统评估疾病严重程度和年龄的风险，只是在饮食史和体况检查中指出应评估“其他风险因素”，因此，还需要更多的临床研究和应用来不断完善营养筛查表。通过该筛查表，本研究发现有42.08
%的患犬存在高度营养风险，这与人医临床和早年兽医临床的调查结果类似，说明兽医临床也存在患病动物营养不良的问题。许多人类医学调查发现，存在营养风险的患者，在住院期间更容易产生并发症，住院时间也更长[18,19]。一项为期3年的跟踪调查[19]中，与营养良好的患者相比，营养不良患者的死亡率明显更高，分别为第一年34% vs. 4.1 %，第二年42.6% vs. 6.7%，第三年48.5% vs. 9.9%。但本研究中并未统计患犬并发症的发病率和存活时间跟踪，因此，还需要更多的临床研究来验证并完善营养筛查表。

4.结论
    42.08 %住院患犬存在高度营养风险，且出院率较低；患犬入院时的BCS、住院期间营养支持方式及能量摄入会影响疾病预后。