一例糖皮质激素使用诱发真菌感染病例

    糖皮质激素(glucocorticoid ，GCS)是由肾上腺皮质中束状带分泌的一类甾体激素，主要是皮质醇(cortisol)。它具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的作用，还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用。称其为"糖皮质激素"是因为其调节糖类代谢的活性最早为人们所认识。因为糖皮质激素强大的抗炎，抗休克，抗感染能力，被临床医生广泛应用。
    糖皮质激素是一面双刃剑。它的副作用及不良反应也为医生共识。主要影响是：1）造血系统:GCS刺激骨髓造血功能。2)CNS: GCS兴奋CNS。出现兴奋、激动、失眠、欣快等，可诱发精神病和癫痫。3)消化系统：GCS促进胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制黏液的分泌，可诱发或加重溃疡病。4)骨骼:长期大量应用糖皮质激素类药物可引起骨质疏松，股骨头坏死症。5)影响激素水平，特别是生长激素水平。
    糖皮质激素的禁忌症有：抗生素不能控制的病毒、真菌等感染、水痘、活动性消化性溃疡、胃或十二指肠溃疡、严重高血压、动脉硬化、糖尿病、角膜溃疡、骨质疏松、孕妇、创伤或手术修复期、骨折、肾上腺皮质功能亢进症、严重的精神病和癫痫、心或肾功能不全者。
    关于糖皮质激素对皮肤系统的影响，目前报道更多的是糖皮质激素过剩引发的库兴氏综合征。动物主要表现为躯干性对称性脱毛，无搔痒，皮肤变薄，部分有色素沉着等。但糖皮质激素诱发皮肤真菌感染病例，少有报道。现将一例糖皮质激素使用诱发真菌感染的病例报告如下。

1、基本情况
    三宝，贵宾犬，雄性。3岁。未去势。14年12月11日因呕吐，腹泻，无力约半月来我院就诊，诊断肾上腺皮质机能减退症。口服富能锭（氟氢可的松）0.02mg/kg，每日两次。迈微舒0.25mg/kg，每日1次。至今3.6年。患犬临床症状消失，状态良好。但从17年6月开始出现舔咬四肢，掉毛，皮肤发黑，有恶臭等问题。主人认为是肾上腺皮质机能减退症的相关并发问题，并未重视。直至18年6月就诊前出现了剧烈的搔痒，后躯干部出现严重的抓挠伤痕。遂就医。

2、临床检查
    患犬TPR正常。精神警觉，神态反应良好。W3.5kg。体况指标BCS5/9。四肢末稍，下颌，下唇皮肤变厚，色素沉着严重（见图1）。腹股沟内侧皮肤发黑。后腰，背部两侧严重的抓挠痕迹。有出血。

3、实验室检查
    根据临床症状，鉴别诊断为肾上腺皮质机能亢进、皮肤细菌感染、皮肤真菌感染等，因此进行ACTH刺激试验以及皮肤刮片、皮肤压片染色镜检。ACTH刺激试验检查结果见表1及表2。可以看出，患病动物基线皮质醇处在正常范围之内。排除了糖皮质激素使用过量引起的库兴氏综合征，导致脱毛及皮肤病变问题。

    皮肤刮片及压片染色结果可见大量的真菌孢子侵蚀毛干（见图2、图3、图4、图5）。
    综上可得结论：皮肤病变为真菌感染所致。

4、治疗
    治疗方案如下：停止使用迈微舒。口服伊曲康唑，15mg/kg，每日1次，连续2周。外用2%酮康唑洗液，每周1次。对于搔痒的控制，口服奥拉替尼，0.4mg/kg，每日1次，连续2周。2周后复诊，皮肤搔痒问题得到有效控制，色素沉着，苔藓状皮肤均有减轻。脱毛局部已有毛发生长。

5、讨论
    关于糖皮质激素对皮肤系统的影响，目前报道更多的是糖皮质激素过剩引发的库兴氏综合征。动物主要表现为躯干性对称性脱毛，无搔痒，皮肤变薄，部分有色素沉着[主要原因是垂体反应性释放黑素细胞刺激素(MSH)及促肾上腺皮质激素(ACTH)增加]等。但糖皮质激素诱发皮肤真菌感染病例，少有报道。
    自17年12月至18年6月，我们统计了就诊的140例皮肤病例中的20例犬只真菌皮肤病感染门诊病例。其中顽固性呼吸道病例12只，免疫介导性疾病2只，炎性肠病2只，肿瘤2只，异位性皮炎病例2只。这20例真菌感染病例，无一例外都使用过糖皮质激素（呼吸道病例最短用药2周，异位性皮炎病例最长用药18月），主要是地塞米松，醋酸泼尼松。并且均在用药之后一段时间出现了真菌感染问题。激素性真菌病的发病率达到了14.29%。患病动物感染后，临床症状比普通真菌病更加明显，表现为搔痒（16例），皮肤苔藓化（12例），脂溢（18例），恶臭（18例）等。
    糖皮质激素引发真菌的主要原因：老年动物的身体免疫力下降，器官功能减弱，白细胞介素—2（IL-2）含量降低，使得T细胞增殖能力减弱，最终导致真菌感染。此外，受到医源性因素的影响，也会导致患病动物出现感染。如：气管插管，导尿，介入，化疗，放疗等等，患者过多使用免疫抑制剂，糖皮质激素，会造成机体抵抗炎性反应的能力下降，吞噬细胞作用减轻，淋巴细胞作用减小，造成机体组织防止原抗体的能力变弱，从而引起真菌感染。
    因为糖皮质激素的影响，本病的治疗也比普通真菌病更加困难。主要是疗程变长和反复发作问题。
    讨论激素性真菌病的发病诱因和机理，希望能给临床医生以启发。如何合理使用或者谨慎使用糖皮质激素，是一个值得重视的话题。对于部分真菌感染病例，详细地询问主人病史，既往用药情况，对于正确地诊断皮肤病，也起到一个很好的鉴别作用。

参考文献：
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Couto主编，夏兆飞，张海彬，袁占奎主译，《小动物内科学》第三版，中国农业大学出版社，2012。
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